中國康復醫學會腦功能檢測與調控康復專業委員會主辦的《2024年腦功能檢測與調控康復——線上查房》于2024年10月29日晚上8點隆重開播，感謝眾大咖云聚于此！第六期由廣州市第一人民醫院承辦。

中國康復醫學會腦功能檢測與調控康復分會副主任委員蘭月教授應邀出席并發表開場致辭。會議全程由中國康復醫學會腦功能檢測與調控康復專委會青年學組秘書林拓醫生主持。

直播節選

2024.10.29

1、延髓梗塞后吞咽障礙

來自廣州市第一人民醫院的李夢林醫生，對腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等神經系統疾病及常見骨關節疾病具有豐富康復診治經驗。下面是李醫生帶來的延髓梗塞后吞咽障礙患者精準化康復的病例分享。

患者，男，50歲，吞咽困難2周。

現病史：2021.03.28發病，無明顯誘因出現飲水嗆咳，伴右側肢體麻木，左側頜面部麻木，伴有頭痛，呈爆炸樣，持續不緩解，有頭暈，無天旋地轉感，無四肢乏力，無惡心嘔吐，無反酸噯氣等不適，就診于我院急診測血壓170mmHg，收治神經內科，03-29完善頭顱MR示“延髓左份急性腦梗塞；右側基底節異常信號，擬脈絡膜裂囊腫。”予抗板降脂、改善循環對癥治療。后轉至我科，患者以吞咽困難為主要癥狀，表現為左側頜面部感覺麻木，飲水嗆咳，進食糊狀食物及固體食物難以下咽。

既往史：2019年因精神情緒問題診斷“雙相情感障礙”，既往診斷“痛風”。

體征：留置胃管，神清，精神一般。理解力可，構音稍含糊，對答切題。記憶力，計算力，時間、地點定向力未見明顯異常。雙側眼瞼無下垂，閉目有力，眼球活動自如。雙側瞳孔直徑約3mm，等大等圓，對光反射靈敏，視力、視野粗測未見明顯異常。雙側額紋對稱存在，左鼻唇溝變淺，左側面部感覺減退。伸舌稍右偏，唇舌力量尚可，喉上抬力量減弱，咽反射消失，無舌肌萎縮及震顫，余顱神經檢查未見明顯異常。四肢肌張力正常，肌力V級，右側肢體感覺減退。右側指鼻試驗及跟膝脛試驗速度及準確性較左側稍下降。四肢腱反射正常存在。雙側病理征(-)，腦膜刺激征未引出。

輔助檢查：頭顱MRI示延髓左側急性腦梗塞，DWI見延髓左側病灶彌散受限，頭顱MRA提示左椎動脈廣泛閉塞。

定位診斷：延髓背外側綜合征；定性診斷：缺血性。

診斷：腦梗死（左側延髓）、吞咽困難、雙相情感障礙。

2、治療前評估及康復目標

一、治療前評估

李醫生團隊通過吞咽造影數字化分析、高分辨率咽腔壓力測定、咽內肌群MEP地形圖這三項技術對患者進行了精準化的康復評估：

以及護理評估：

近期目標：1周內能行治療性進食，可改間歇性胃管插管；
遠期目標：爭取1個月內脫離鼻飼管，恢復經口進食各種性狀食物，改善情緒，回歸家庭及社會。

3、治療方案

根據患者的評估結果和康復目標，李醫生團隊為患者制定了個性化的治療方案：

4、治療后評估及治療效果

經過4周的精準化治療后，李醫生團隊再次對患者進行了康復評估：

以及護理評估：

經過4周的精準化治療，患者在臨床、康復、護理方面都有了明顯的改善，能自主吞咽各種性狀的食物，達到康復出院的標準。出院后持續隨訪，得知患者并沒有再次出現吞咽困難或飲水嗆咳。

5、總結

本次報告分享了三種可以應用到臨床中的精準化康復技術：吞咽造影數字化分析、高分辨率咽腔測壓及神經立體定位導航引導下MEP地形圖繪制。在本病例中我們采用了這三種技術進行患者的康復評估，并通過導航進行精準化、個性化的TMS治療。后期隨著傳統康復和精準化康復相結合的發展，吞咽康復無論是從評估還是從治療上都將變得越來越明確、高效和個性化。

6、專家點評節選

中國醫科大學附屬盛京醫院康復中心主任張立新教授首先肯定了病例中運用到的三種康復技術，即吞咽造影數字化分析、高分辨率咽腔測壓、神經立體定位導航引導下MEP地形圖繪制和TMS治療。此次分享通過延髓梗塞后吞咽障礙這一典型的病例，從客觀、有序、創新、多個角度，包括傳統的治療、經顱磁刺激的運用，表明了難治性的吞咽障礙也能夠通過精準化的評估，在短時間內得到很好的療效。另外張教授還分享了三個觀點，第一，做經顱磁刺激治療時應關注靶點的選擇，以達到有效的治療效果；第二，多種治療方法的有效結合，可以使患者得到快速的康復；第三，引進創新的方法、技術，可以使治療更加的精準。

中山大學附屬第三醫院康復科主任醫師、副主任兼專科主任溫紅梅教授認為，該病例分享中最精彩的地方是，通過檢測咽內肌群MEP地形圖來做精準化的雙側興奮性刺激。溫教授對該病例做了一些補充，在利用吞咽造影進行吞咽障礙的評估時，還需要看到患者的吞咽體積、殘留程度、滲漏誤吸評分等，掌握患者整體的吞咽功能；除了大腦皮層的刺激，其他部位的刺激，比如小腦，以及其他參數的刺激，是否也會對這種幕下卒中的康復有效；神經調控技術跟一些訓練相結合，能否起到更好的治療效果；可以通過喉鏡觀察患者咽喉的分泌物、咳嗽能力等來進行更加全面的評估，對后續的治療起到一個更好的指導作用。

END

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