中國康復醫學會腦功能檢測與調控康復專業委員會主辦的《2024年腦功能檢測與調控康復——線上查房》于2024年4月23日晚上8點隆重開播，感謝眾大咖云聚于此！第一期由上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院和中醫智能康復教育部工程研究中心承辦。

中國康復醫學會腦功能檢測與調控康復專委會秘書長胡瑞萍教授應邀出席并發表開場致辭。會議全程由上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院康復醫學科常務副主任張國輝教授主持。

直播節選

2024.04.23

1、輕度認知障礙患者的個體化中西醫康復方案

來自上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院的馬潔醫生、薛炘治療師通過對輕度認知障礙患者的治療，分享了自己的心得體會。

這是一位72周歲的女性病人，主訴記憶力減退，后半年呈加重趨勢。經過體格檢查及康復評定、血常規生化八項、免疫四項、甲狀腺功能、頭顱MRI平掃、頸動脈/心臟超聲、心電圖等方式，西醫診斷為輕度認知障礙，中醫診斷為健忘、痰濁蒙竅型。

隨后采用中西醫結合的模式，對病人采用功能評估→認知訓練神經調控干預→功能改善的康復治療方案。例如使用個體化TMS。

老師們詳細地提到了一項原創性的、基于神經調控的個體化TMS治療范式，該研究以輕度認知障礙患者為研究對象，首先以個體海馬為種子點，利用多模態影像學（DTI，T1、BOLD成像）數據，采用基于結構連接的分割方法，繪制個體“皮質-海馬”網絡。其次通過功能連接，利用BOLD數據，在腦網絡中構建與記憶功能相關的“皮質-海馬”環路，使其作為靶向治療的區域。最后采用皮質與皮質之間的成對關聯刺激（ Cortico-cortical paired associative stimulation ,ccPAS）進行治療，我們需要找到與功能連接最強的海馬皮質映射點以確保治療的有效性，另外，推薦使用導航系統，實現個體化精準刺激“皮質-海馬”環路。

經過3個月的治療，醫生對患者進行全套神經心理學評估，短時記憶、長時記憶、線索回憶，注意力、執行功能都有不同程度地提高，患者對于此次治療也表示十分滿意。從治療后三個月的隨訪記錄來看，患者的短/長時記憶依舊處于穩定狀態。

綜上，該案例采取的是中西醫結合的方案，通過中藥進行身體調理，再結合康復——磁刺激、VR、功能訓練。其次依照患者本身的病情、生活習慣指定依從性高的康復治療。最后引入了多模態影像學記錄，找到“皮質-海馬“腦網絡環路，實現精準化刺激。

1.1、病例要點討論節選

該新型TMS干預方法的思路來源于一篇發表在新英格蘭醫學雜志上的文章-Mapping Symptoms to Brain Networks with the Human Connectome，該文章的研究人員認為，即使患者的癥狀相同，其病變腦區不一定相同，病變腦區相同，功能連接也不一定相同，可能是皮質上的問題，也有可能皮質并沒有問題，而是皮質間網絡出現問題，所以提出了基于環路進行精準化治療的思路。另外，記憶的存儲是呈分布式的，例如視覺記憶存儲在視覺腦區，情景記憶存儲位于海馬區等等，所以在選擇刺激靶點時，“環路”更符合記憶過程。

1.2、專家點評節選

上海中醫藥大學許東升教授首先對于隨訪的行為提出了表揚：醫生團隊在治療后的三個月、六個月進行了隨訪追蹤，該行為在證明臨床有效性方面是必要的。第二，教授對康復醫師在學習方面提出了自己的見解，醫生們應該學會“用藥”，而不止是應用當代的新興技術。第三，關于ccPAS，它常應用于精神類疾病、運動功能障礙方面。對于神經類疾病，無論是輕度認知障礙還是阿爾茨海默病的早期，其病變區域很有可能在海馬區，所以對該腦區的干預是必要的。

2、一例難治性腦出血命名性失語患者的中西醫康復策略

同樣是來自上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院的團隊——郭清娟醫生和黃立治療師，她們則是針對失語方面的研究頗多。

這是一位55周歲的女性患者，通過一系列的檢查后定性診斷為腦出血，功能診斷為右側肢體運動功能障礙-命名性失語，其日常生活活動能力受限，交流受限，職業、社會參與受限。中醫診斷為中風病，氣虛血瘀癥。

初期的三種康復評估：
1. 中西醫結合病情評估：①中醫辨證分析②DTI及TMS評估
2. 語言及認知功能的量表評估
3. 生活質量及心理的量表評估
中醫辨證分析結論如下圖所示：

TMS評定具體方法如下圖所示：

結合以上的康復評估結果，醫生團隊決定以“腦網絡重塑-由上及下，由下及上”的上下聯動、中西醫結合神經調控的康復方案，制定了近/遠期康復目標。前期需要提高語言命名能力、平衡步行能力以及日常生活自理能力，后期以提高日常生活能力，促進回歸社會為主要目標。

針對近/遠期康復目標，團隊給予了四項治療措施：中醫治療，低頻重復經顱磁刺激，物理綜合治療（音樂治療/物理因子/PT/OT），言語治療。

重復經顱磁刺激治療也是很重要的一環，具體參數如下：

在治療方面，黃立治療師也有自己的經驗，她提到了關于命名能力的訓練方法。針對復述能力的提升，可以采用反復刺激-反應改變神經募集模式；命名和提示方面的改善，則需要通過增強詞匯表征的存儲強度來達到目的；對于特征提取訓練而言，就要改變詞匯加工各節段間的連接從而達到提升。

另外，在治療過程中，還出現了一個問題較為棘手的問題——治療達到瓶頸怎么辦？根據國內外指南推薦語言療法強度達到了每周≥5小時，而現在每日訓練是20分鐘左右，一周五天的訓練強度。所以針對治療瓶頸這個問題，醫生團隊也會在患者耐受的情況下，適當地增加治療時長，從另一個維度來看，醫生們也希望能夠將中醫更好地與現代科技結合以達到更好的效果。

治療期間也要記得實時地追蹤患者病情走向！治療師們通過量表去了解語言功能、認知功能、生活質量這三個維度的變化，同時使用彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI）、TMS得到客觀的數據評估。評估過程中也引發治療師的深度思考。例如，我們的工作能讓患者收益多少呢？答案就是循證實踐（evidence-based practice，EBP），它包括外部證據/內部證據/個人證據。通過EBP我們可以更加直觀、客觀地尋找到合適患者的治療手段。

2.1、病例要點討論節選

2.2、專家點評節選

中國康復醫學會腦功能檢測與調控專委會主任委員吳毅教授首先對DTI、TMS的評估手段表達了認可，我們可以通過分析DTI中的傳導束判斷患者的恢復情況，在經過正確的康復干預后，其傳導通路、語言功能都會得到很大的改善。同時通過TMS的閾值改變情況去評估患者狀態，這也是可取的。另外教授也推薦近紅外腦功能成像技術，因為它具有實時監測功能，在患者進行言語訓練的時候，能夠實時監測腦血流量的變化。

廣州市第一人民醫院康復醫學科主任蘭月教授提到：這份病程長、綜合多種功能障礙的病例，在我們臨床當中其實有很多這樣的存在，所以這是一個很實際且具有參考意義的案例分析。對于循證實踐的執行，教授給予了充分的肯定。根據臨床實踐經驗，針對治療達到瓶頸的問題，教授也提出了”分段治療“的方法，想要突破瓶頸就需要將二十分鐘的治療時間提高到60分鐘，考慮到患者不耐受的情況，我們可以將治療分為兩段或者三段。

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