中國康復醫學會腦功能檢測與調控康復專業委員會主辦的《2024年腦功能檢測與調控康復——線上查房》于2024年7月25日晚上8點隆重開播，感謝眾大咖云聚于此！第三期由中山大學附屬第三醫院承辦。

中國康復醫學會康復評定專業委員會主任委員胡昔權教授應邀出席并發表開場致辭。會議全程由世界神經康復聯合會（WFNR）常委鄭海清教授主持。

直播節選

2024.07.25

1、意識障礙診斷及康復目標的設定

來自中山大學附屬第三醫院的朱博涵醫師，臨床專長為腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等疾病后功能障礙的康復治療，尤其擅長意識障礙的評估及促醒治療。下面是朱醫生帶來的意識障礙患者促醒治療的病例分享。

這是一名31歲的男性患者，因“意識不清1月余”入院。患者晨起刷牙時突然跌倒在地，意識不清，呼之不應，伴嘔吐大量咖啡色液體，小便失禁。外院頭顱CT提示：彌漫性蛛網膜下腔出血和前交通動脈瘤。患者當時處于深昏迷的狀態，GCS 4分（E1V1M2），予以止血、脫水、抗血管痙攣、控制血壓等治療，行顱內動脈瘤裸彈簧圈栓塞術和雙側腦室鉆孔外引流術，予以對癥治療1個月，但患者意識狀態未見好轉，為進一步促醒及改善意識狀態就診我科。

入院后進行頭部CT檢查，提示：1.雙側額葉多發缺血變性灶，部分軟化，可疑與側腦室相通；2.雙側側腦室增寬。意識狀態的量表評估，包括昏迷恢復量表修訂版（CRS-R）、中國南京持續植物狀態評分量表（CNPVSS）、中國持續性植物狀態量表（PVS），并進行意識狀態的電生理評估、影像學評估及其他康復評估。

根據以上檢查及評估，疾病診斷為前交通動脈瘤破裂伴蛛網膜下腔出血（經導管顱內動脈瘤裸彈簧圈栓塞術后，恢復期），功能診斷為：1.無反應覺醒綜合征（CRS-R 5分，CNPVSS 4分，PVS 2分）；2.日常生活完全依賴；3.社會參與障礙。該患者存在的問題是其主要表現意識障礙。

結合診斷結果及患者的入院訴求：改善患者的意識狀態，我們制定了近期康復目標：無反應覺醒綜合征→微意識狀態-/微意識狀態+，遠期康復目標：微意識狀態-/微意識狀態+→脫離微意識狀態/清醒。

2、康復計劃以及治療效果

患者的治療方案包括藥物治療、腦調控治療和康復治療，具體方案如下：（1）藥物治療：促醒藥物，預防癲癇藥物，卒中二級預防、護胃、化痰藥物等。（2）腦調控治療：①經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS)，靶點陽極放枕后粗隆右側3cm處，陰極放左側眶上區，電流參數為2mA，刺激時間為20min/次，1次/天，每周5天；②正中神經電刺激（median nerve electrical stimulation，MNS），部位在右腕部正中神經周圍，電流參數為15-20mA（視患者耐受情況而定），脈寬300μs，頻率40Hz，刺激時間6h/次，1次/天，每周5天。（3）康復治療：①運動療法/作業療法（PT/OT），目的是改善肢體運動、預防關節痙攣、促醒等，包括雙側肢體被動關節活動度訓練、肌肉牽伸訓練、感覺刺激訓練、氣動手套訓練、神經肌肉電刺激；②語言療法（ST），目的是改善口顏面感覺及運動功能，包括口顏面感覺刺激、被動運動訓練、吞咽神經肌肉電刺激、膈肌電刺激；③心肺康復，改善胸廓活動度和咳嗽能力，減少痰液，包括體位管理、電動起立床訓練、呼吸機訓練。

經康復治療和護理后，患者在出院時已由原來的無反應覺醒綜合征恢復到脫離微意識狀態，功能活動和認知功能得到改善，實現了康復的目標。

出院3月后隨訪時患者可獨立正常行走以及進行簡單交流（如發出一些聲音、比耶）。

3、意識障礙的評估和治療

意識障礙的評估方法有很多，包括行為學評估、神經電生理技術和影像學技術。

行為學評估主要是量表評估，其中CRS-R量表是目前國際上評估意識障礙的金標準。

意識障礙的評估方法還有神經電生理和影像學技術，在本病例中采用的是事件相關電位（event-related potential，ERP）和PET-CT。

意識障礙的治療方法有無創性和有創性神經調控技術，在本病例中采用的是tDCS和MNS。

4、病例要點討論節選

第一：意識障礙的評估方法有多種，在臨床該如何選擇？

第二：意識障礙除藥物治療外的神經調控技術又該怎么選擇？

第三：如何判斷意識障礙患者的預后？

5、專家點評節選

廣州市第一人民醫院蘭月教授首先肯定了該病例的治療方案，中樞神經調控和外周神經的刺激相結合，從中樞調控外周，從外周調控中樞，這兩者的結合是該病例分享中值得學習的一點。第一，對于意識障礙的評估，除了神經電生理技術，功能性近紅外光譜技術亦可用于意識障礙的評估，它不受電刺激的干擾，便攜性強，可廣泛應用于各種臨床環境中。同時，把TMS和腦電結合，觀察患者在TMS刺激后腦電的變化來判斷腦功能的狀態，也是一種好的意識障礙評估方法。第二，關于神經調控技術，在我院主要使用經顱磁刺激，采用全腦興奮刺激的模式，可以達到比較好的臨床效果。

復旦大學附屬華山醫院吳毅教授認為，第一，意識障礙最常見、最簡單的評估是量表評估，腦電，靜息態功能磁共振成像也是很好的選擇，PET-CT對于判斷病人的代謝、植物狀態、能不能醒及多長時間醒也是很好的方法。第二，經顱磁、經顱電、低強度聚焦超聲都是非常好的，最主要的是靶點的選擇。第三，對于如何判斷患者的預后，可以從患者的年齡、性別、疾病的情況（原發病、治療是否及時、出血量、手術、神經調控等）進行判斷。

END

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