11月24日晚上20點，由中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會精神康復(fù)協(xié)助組、廣東省醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會物理治療學(xué)組和廣東省醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會康復(fù)與物理治療專業(yè)組主辦的“2022年精神病學(xué)臨床診療新技術(shù)講壇-無創(chuàng)腦神經(jīng)調(diào)控”第24期講座在腦客中國直播平臺舉辦。

本期講座非常榮幸地邀請到山東省精神衛(wèi)生中心王端衛(wèi)教授進(jìn)行報告。報告的題目是：經(jīng)顱磁深部線圈在精神疾病中的應(yīng)用與展望。以下為王端衛(wèi)教授直播節(jié)選：

直播節(jié)選（2022.11.24）

1.經(jīng)顱磁刺激治療精神科應(yīng)用現(xiàn)況

精神專科的治療主要是以聲、光、電、磁為依托的非侵入性調(diào)控技術(shù)。在這些調(diào)控手段里，磁刺激和電刺激在臨床應(yīng)用、循證依據(jù)等方面都更突出。在王端衛(wèi)教授個人看來，兩者相比，更傾向于使用磁刺激。磁刺激與一些千萬級設(shè)備的技術(shù)并列為21世紀(jì)四大腦科學(xué)技術(shù)，一定是有其獨(dú)特優(yōu)勢的。

從臨床視角看，為什么磁刺激的應(yīng)用越來越廣泛，越來越能得到治療師和患者的認(rèn)可呢？這是因為磁刺激有以下幾個優(yōu)點：①設(shè)備依從性好，對患者的損傷較小，整個治療過程中基本無特殊不適；②安全性高，目前我們主要在門診應(yīng)用，年治療量大約是四五萬人次，而出現(xiàn)風(fēng)險事件的次數(shù)是非常少的；③循證等級高，認(rèn)可度不斷增加，對相關(guān)病種的探索度不斷擴(kuò)充；④臨床效果得到認(rèn)可，尤其是對于一些早期輕癥、亞健康、兒童青少年相關(guān)的一些應(yīng)用，包括一些產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后抑郁焦慮相關(guān)的應(yīng)用，效果是非常明顯的。對于一些慢性的精神障礙，療效上可能不是特別顯著，但也有一些患者在接觸到這種磁刺激之后而發(fā)生了一些生活上的明顯正性改變。⑤經(jīng)濟(jì)性高，基本無耗材產(chǎn)生。⑥科研價值高，提供了很多融合技術(shù)。

2.經(jīng)顱磁刺激臨床應(yīng)用增效的探索

1.融合心理治療，開發(fā)神經(jīng)調(diào)控的“家庭治療”。一次磁刺激為主的神經(jīng)調(diào)控治療大約是20-30分鐘，這期間，一個好的治療師如果掌握相關(guān)心理學(xué)知識或技能，就可以進(jìn)行主動的心理知識輸入和干預(yù)，起到更好的治療效果。開展神經(jīng)調(diào)控的“家庭治療”，讓父母和孩子一起參與到這個磁刺激過程中，一方面家長通過自身感受理解到我們的治療對孩子是安全可靠的，另一方面通過這種方式大人的輕微癥狀也可以得到快速緩解，對孩子的治療也有一定幫助。

2.多靶區(qū)聯(lián)合刺激。循證指南推薦中，抑郁癥A級推薦是高頻刺激左背外側(cè)前額葉，B級推薦是低頻刺激右背外側(cè)前額葉。有時我們會發(fā)現(xiàn)一些患者做高頻效果好，一些患者做低頻效果好，有時還會發(fā)現(xiàn)一些難治性的患者用左高右低聯(lián)合的時候效果更好。這是有科學(xué)依據(jù)的，研究發(fā)現(xiàn)，難治性抑郁癥患者左右半球偏側(cè)化的失聯(lián)絡(luò)，也就是說患者的胼胝體可能存在一定問題。而我們的單側(cè)刺激正常情況下可以通過胼胝體作用到對側(cè)的相關(guān)區(qū)域，因此對于難治性抑郁癥患者，進(jìn)行單側(cè)刺激往往效果不那么明顯。

3.增加每日磁刺激治療頻次。首先磁刺激是個物理治療，其次作用原理是靠時間累積效應(yīng)來達(dá)到治療效果的。我們都知道一些抗生素藥物治療中，存在著首劑加倍劑量增加療效的理念。我們大膽地將這個理念運(yùn)用到了磁刺激治療中。將治療次數(shù)由一天一次調(diào)整至上午一次下午一次，發(fā)現(xiàn)一天兩次的效果更好。一些應(yīng)用中又調(diào)整至上午兩次下午兩次，尤其是在大學(xué)生抑郁方面，發(fā)現(xiàn)療效顯著。再后來又出現(xiàn)了斯坦福加速智能神經(jīng)調(diào)控治療模式：iTBS模式，一天十次，每次間隔50分鐘，連續(xù)五天。

4.中樞刺激聯(lián)合外周刺激。中樞刺激類似于頂層引領(lǐng)，由上而下，外周刺激類似于下級跟著領(lǐng)導(dǎo)走，所以這種上下聯(lián)合比單一的刺激效果更好一些。例如吞咽功能障礙患者，除了刺激他的吞咽功能區(qū)，還可以局部對他進(jìn)行外周刺激。

5.增加有效刺激脈沖數(shù)。我們在刺激過程中要求患者的頭皮和線圈緊密相連，但是當(dāng)采用座椅式的治療模式時，患者易在治療過程中感到脖子酸累而活動，線圈和頭皮發(fā)生偏離而影響到有效脈沖數(shù)。這種情況下我們可以配床，在盡可能舒適的情況下進(jìn)行治療。當(dāng)然還可以借助導(dǎo)航技術(shù)，從靶區(qū)選擇到治療的過程中均達(dá)到精準(zhǔn)。

6.精準(zhǔn)靶刺激區(qū)域定位。每個人顱骨形狀、腦脊液容量，頭皮和顱骨間間隙都不一樣。依靠傳統(tǒng)顱表學(xué)的定位或者10-20腦電系統(tǒng)的定位，會存在一定誤差。可以借助磁共振獲取個性化頭模實現(xiàn)精準(zhǔn)定位。

3.經(jīng)顱磁刺激深部線圈的應(yīng)用進(jìn)展

王端衛(wèi)教授也通過標(biāo)準(zhǔn)磁刺激和深部磁刺激的深度、神經(jīng)元激活、影響區(qū)域、靶點定位等方面區(qū)別佐證了其療效差異。臨床往往落后于科研，近兩年來臨床才逐步討論到這種深部線圈對我們的影響。在2013年就有研究表明，線圈的大小、結(jié)構(gòu)、形狀、刺激強(qiáng)度等因素決定刺激效應(yīng)的范圍、聚焦性、刺激深度，從而與療效緊密聯(lián)系。

在2013年FDA就批準(zhǔn)了深部經(jīng)顱磁刺激用于抑郁癥治療。2018年批準(zhǔn)用于強(qiáng)迫癥，2020年批準(zhǔn)用于煙癮，2021年批準(zhǔn)用于抑郁性焦慮。

臨床研究顯示，深度線圈可對前額葉內(nèi)側(cè)、下肢運(yùn)動皮層、前扣帶回等部位進(jìn)行作用，在下肢MEP檢測，或者耳鳴、下肢運(yùn)動功能恢復(fù)、共濟(jì)失調(diào)以及強(qiáng)迫癥等疾病的治療中具有更多優(yōu)勢。臨床循證也證實，難治性抑郁、軀體形式障礙、慢性疼痛、物質(zhì)成癮等方面，深度線圈應(yīng)用療效及癥狀緩解維持時長也具有更大優(yōu)勢。

4.經(jīng)顱磁刺激治療應(yīng)用思考與展望

王端衛(wèi)教授用八個字：“整體、融合、創(chuàng)新、科學(xué)”概括了他對經(jīng)顱磁刺激治療應(yīng)用的思考與展望。

整體（中樞＋外周）：我們更多時候不能頭痛一頭，腳痛一腳，我們需要考慮到精神癥狀——中樞問題，又要考慮到伴隨的外周情況。目前美國有個SPARC計劃，就是利用磁或電刺激外周（神經(jīng)結(jié)或穴位）來達(dá)到改善中樞或器官功能的目的。經(jīng)顱磁刺激屬于中樞治療，起到自上而下的調(diào)控作用；外周或盆底磁刺激屬于外周治療，起到自下而上的調(diào)控作用。

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往期回顧：

邱昌建：腦功能檢測與物理治療的發(fā)展與臨床應(yīng)用 | 2022年精神病學(xué)臨床診療新技術(shù)講壇-無創(chuàng)腦神經(jīng)調(diào)控 第23期

栗克清：rTMS安全指南第三版解讀| 2022年精神病學(xué)臨床診療新技術(shù)講壇-無創(chuàng)腦神經(jīng)調(diào)控 第21期