11月3日晚上20點，由中華醫學會精神醫學分會精神康復協助組、廣東省醫學會精神醫學分會物理治療學組和廣東省醫師協會精神科醫師分會康復與物理治療專業組主辦的“2022年精神病學臨床診療新技術講壇-無創腦神經調控”第21期講座在腦客中國直播平臺舉辦。

本期講座非常榮幸地邀請到劉鐵榜教授進行主持和河北省精神衛生中心栗克清教授進行報告。報告的題目是：rTMS安全指南第三版解讀。以下為栗克清教授直播節選：

直播節選（2022.11.3）

1.精神科治療學思考

精神科治療現狀：ECT雖然作用機制不清，但仍在臨床上廣泛使用。精神科藥物種類越來越多，可選擇的余地越來越大，但是實質上鋰鹽及氯丙嗪以后的藥物治療仍沒有突破性進展。最近一些研究基于神經病理學和動物模型選擇了一些新靶點，這是一個嘗試，尋找更好的解決精神障礙問題的一些方向。那么現代電磁學的發展是否也給我們精神科帶來新的治療希望呢？這是今天著重想和大家分享探討的。

Choosing Wisely “明智選擇”是美國內科醫學會發起的一項跨專業的運動，目的是找出對患者尤其是無癥狀患者不必要、甚至有可能是有害的檢測操作或者治療。這些建議旨在避免或者減少不恰當的藥物治療。美國精神病學協會APA在2013年就發布了針對抗精神病藥使用的5項建議。

2.神經調控技術與精準醫學

神經影像學的應用可以幫助我們識別某些特定的神經回路作為精神疾病治療的靶點。定位在某些結構像或者功能像異常的腦區作為治療靶點，將刺激電極或者線圈放在與疾病相關的大腦結構或者功能區域上。一個典型的例子就是FDA批準rTMS刺激左側背外側前額葉皮質來治療抑郁癥。幾十年來的神經影像學和生理學研究已經證實了，抑郁癥患者左背外側前額葉皮質的功能障礙。直接刺激左側背外側前額葉皮質雖然有效，但是臨床上也只能獲得輕中度的治療效果。隨著研究的深入，靶點的概念已經發生了一些變化，它不再是某個腦區，而是腦區之間的跨突觸的連接。我們現在講的精準定位包括空間和時間上的精準定位，這就需要空間分辨率高的磁共振以及時間分辨率高的腦電生理技術來實現。

精準定位的神經調控的意義在于實現精準醫療。精準醫學的目的是根據個體特征（如遺傳學、生理學特征）來為不同個體病人匹配合適的治療方案。精神疾病是根據癥狀的診斷來定義和分類的。一個疾病有不同的亞型，不同的疾病有共同的特征。如果我們結合神經影像學和腦電生理學所檢測到的神經回路的空間和時間特征，利用生物驅動的方法來識別生物表型，從而實現客觀精確的分類以實現精準精神病學的診斷分類，就可以匹配個體化的治療方案。

我們需要確定空間、時間以及情景這三個維度的作用方式的特征。空間定位通過立體定位系統實現，這個系統通過腦影像學的引導來獲得腦回路的精準定位。電磁感應技術的電場建模可以提供每個患者所受刺激的強度和靶點位置的信息，并且來設計這種多靶點電極/線圈，來匹配患者的空間靶向需求。時間精準定位可以通過優化刺激波形，使用特定的時間模式（如大家所熟知的單一頻率的rTMS模式或者θ爆發式刺激TBS模式），以及在神經振蕩的特定時間使用閉環系統進行刺激來實現。患者所處情景的精確性，可以通過讓受試者參加神經認知任務，或者服用相應藥物，同時或者隨后進行的CBT，控制在某個生物節律下來實現。

3.rTMS安全指南（第三版）解讀

第三版國際rTMS安全指南，遵循了前兩版指南的內容。更新的重點是設備和脈沖配置的最新技術發展，并為傳統和模式化的TMS技術提供新的操作指南。新指南僅對新出現的問題進行了詳細探討。

應用TMS新設備和新刺激模式的安全性（1.新的脈沖設備和刺激波形；2.新的脈沖刺激模式；3.新線圈；4.神經影像學技術在提供TMS安全性中的作用；5、圖像引導無框架導航和機器人用于提高TMS安全性）。對于腦結構異常的患者，如中風、腫瘤或多發性硬化癥患者，以及刺激運動皮層以外的大腦區域時，應該考慮使用神經影像學技術。神經成像有助于避開這些病變部位，提高安全性。

TMS結合其他設備使用的安全性（1.與MRI結合；2.經顱電刺激tDCS/tACS/tRNS; 3.植入物或不可移出的顱內金屬或裝置；4.藥物）。現有證據表明，在排除了通過TES電極導熱或磁感應電流的技術風險后，使用tDCS/tACS/tRNS和TMS/rTMS組合是安全的。

TMS誘發癲癇的情況。使用傳統刺激參數和線圈的大量數據顯示，即使是在服用中樞神經系統性藥物的患者群體中，rTMS誘發癲癇發作的風險也很低，但仍有必要預防可能出現的癲癇發作。

TMS對認知的影響：目前，在健康受試者中TMS在臨床研究中的認知方面，似乎沒有造成明顯的持久知覺或認知不良事件。

兒童和妊娠期婦女等特殊群體的安全性。指南謹慎提出建議，當使用適當的聽力保護時，單脈沖和雙脈沖TMS對兩歲及以上的兒童是安全的。對于兩歲以下的兒童，沒有關于聽力損傷風險的數據，因此可能需要專門的聽力保護。此外，對于一歲及以下的兒童，尚無合適的安全數據。

此外，栗克清教授還詳細介紹了TMS對聽力的影響、在神經精神性疾病患者中應用TMS的安全性、安全表的更新以及操作人員培訓與安全性等方面內容。

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