該研究的目的是評估雙側(cè)高頻rTMS刺激卒中后慢性期患者下肢運動皮質(zhì)的安全性和有效性。為了到達位于半球中皮質(zhì)表面深處的下肢皮質(zhì)運動區(qū)域，研究者使用H線圈進行rTMS治療，旨在有效刺激顱骨下方約3-5厘米的深度。以往研究顯示，與標準的8字線圈相比，H線圈只需較低的強度就能獲得下肢運動反應(yīng)和更大的感應(yīng)電場。

方法

被試

10名腦卒中后患者。所有患者為大腦中動脈區(qū)域受損，其中6名患者是右側(cè)半球，4名患者是左側(cè)半球。患病時間為6個月到3年(慢性期)。年齡在49-74歲之間(平均62.2歲)

流程

這是一項雙盲、安慰劑對照的交叉研究。每位患者都以隨機順序(真-假或假-真)接受了真、假兩種rTMS治療，兩種治療之間間隔4周洗脫期。分組后，每位被試收到兩張編碼磁卡(A和B)，每張卡片包含一種治療模式(真或假)，通過指定磁卡確定治療模式，可以有效確保雙盲效果。每種治療周期持續(xù)3周，11次高頻rTMS治療(第一周5次，第二周和第三周3次)。

DTMS

中國深圳英智科技與以色列BrainsWay公司聯(lián)合開發(fā)的全球首個、中國首家深部TMS刺激系統(tǒng)（Deep transcranial magnetic stimulation，DTMS）。深部H型線圈專利技術(shù)是利用感應(yīng)電場矢量疊加的原理，采用特殊頭盔式結(jié)構(gòu)設(shè)計使刺激線圈靶點定向與頭皮相切，讓不相切的線圈元素盡量減少，從而加強在深部靶組織中的感應(yīng)電場，同時減少在非靶組織中的剌激強度。線圈材質(zhì)是導電多股漆包線保證線圈可以盡量貼合頭皮，底座部分導線呈一定的間隔分布，減少了對淺層皮質(zhì)的剌激強度，當線圈放電時，不同位置的導線在深部產(chǎn)生感應(yīng)電場相互疊加，形成更深、更寬的完整感應(yīng)電場，達到深部剌激的目的。常規(guī)線圈產(chǎn)生的磁場隨著刺激深度增加，衰減速度非常快，而H線圈由于其特殊構(gòu)造，使得它產(chǎn)生的磁場衰減速度慢，所以刺激深度更深，進而對大腦深部的組織進行刺激。最主要的是普通線圈如果要實現(xiàn)深部刺激，需加強脈沖電流強度，勢必對皮層組織產(chǎn)生更強的感應(yīng)電場，損傷表皮，但H線圈只需較低強度就可以刺激深層次皮質(zhì)，對表層皮質(zhì)的損傷很小。

真治療采用的刺激參數(shù)為90%靜息運動閾值，20Hz刺激頻率，30個刺激序列，60s串間歇時間，總脈沖數(shù)為1500。

假治療是通過激活放置在同一刺激頭盔中的假線圈進行假刺激，該頭盔設(shè)計用于模擬類似的聲學偽影和一些頭皮感覺，但沒有在大腦中產(chǎn)生有效磁場。

每次治療持續(xù)時間約30分鐘。

臨床評估

在治療期結(jié)束前后一天以及四周的隨訪（作為第二個治療周期的基線）中進行臨床評估（圖1）。

主要結(jié)果評估采用Fugl-Meyer評定量表下肢部分(Fugl-Meyer assessment for the LE, FMA-LE)。次要結(jié)果評估采用10米步行測試(10 meter walk test, 10MT)和6分鐘步行測試(6 minute walk test, 6MWT)。

結(jié)果

在真治療中，時間因子對下肢FM和10MT有顯著影響(分別為F=17.1，p<0.001和F=3,7，p=0.05)。事后分析顯示，在基線檢查和兩次治療結(jié)束評估之間，下肢FM評分顯著改善(基線檢查和治療結(jié)束：p=0.009；基線檢查和隨訪：p=0.001)，并且在隨訪期間持續(xù)改善(治療結(jié)束和隨訪p=0.05)。隨訪時相比基線檢查時的改善表明，在真治療的第二次基線測量之前存在延續(xù)效應(yīng)(圖2)。

另外，與基線相比，在真治療結(jié)束時，10MT的表現(xiàn)有顯著改善(基線與治療結(jié)束時p=0.04)。隨訪1個月后的持續(xù)改善未達到顯著性水平(基線與隨訪p=0.07)(表2)

在治療結(jié)束時，真治療與假治療相比，下肢FM的改善百分比顯著更高，在1個月的隨訪中改善也更好(真治療為p=0.01，假治療為p=0.006)。此外，在治療結(jié)束和隨訪評估之間，真治療的臨床療效顯著提高(治療結(jié)束與隨訪：p=0.04)(圖3)

結(jié)論

在腦卒中后亞急性期，健側(cè)上肢運動區(qū)過度興奮且半球間抑制增強，但在慢性期，半球間抑制不如亞急性期明顯，且此時抑制健側(cè)運動區(qū)會對恢復產(chǎn)生不利影響，這一發(fā)現(xiàn)提示促進健側(cè)運動區(qū)在恢復機制方面能發(fā)揮有益作用。本研究在此基礎(chǔ)上，采用H線圈施加雙側(cè)高頻rTMS刺激卒中后慢性期患者的下肢運動皮層。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)深部高頻rTMS在改善下肢運動功能方面發(fā)揮了有效作用，在卒中后慢性期，3周的治療可誘導下肢功能的長期改善，改善效果在結(jié)束后至少能持續(xù)1個月。

聲明   

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參考文獻：Chieffo, R. ,  Prezzo, S. D. ,  Houdayer, E. ,  Nuara, A. ,  Maggio, G. D. , &  Coppi, E. , et al. (2014). Deep repetitive transcranial magnetic stimulation with h-coil on lower limb motor function in chronic stroke: a pilot study. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 95(6), 1141-1147.