當(dāng)“快”成為新潮流，我們是否真的準(zhǔn)備好了？

近年來，加速重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）及其更高效的變體——θ爆發(fā)刺激（TBS）方案，正在從學(xué)術(shù)研究走向臨床實踐。從最早嘗試的兩天15次治療，到如今備受關(guān)注的斯坦福神經(jīng)調(diào)控療法（SNT/SAINT），加速方案以其大幅縮短的治療周期和不劣于傳統(tǒng)療程的療效，迅速贏得了臨床醫(yī)生和患者的關(guān)注。

2022年，SNT方案獲得美國FDA批準(zhǔn)，更是將這股熱潮推向頂峰。越來越多的設(shè)備公司、臨床中心開始布局加速TMS服務(wù)，試圖讓抑郁患者在一周內(nèi)、甚至一天內(nèi)完成原本需要4-6周的治療。

然而，熱度之下，冷靜的聲音不可或缺。  

澳大利亞國立大學(xué)的Paul Fitzgerald教授及杭州師范大學(xué)車先偉副教授于2026年2月在Brain Stimulation（IF=8.4）發(fā)表題為“Accelerated rTMS: Complexities and clinical translation”的社論（Editorial）。本文將從臨床實際應(yīng)用的角度，系統(tǒng)梳理了加速TMS領(lǐng)域的核心爭議。

盡管已有超過25項加速方案臨床試驗發(fā)表，但目前尚無任何一種加速方案被證明全面優(yōu)于其他方案。相反，研究者們在治療次數(shù)、間隔時間、脈沖劑量、刺激強度、靶向方法、左右側(cè)選擇等核心參數(shù)上，仍存在廣泛分歧。

Q1 需要多少次治療，以及在多長時間內(nèi)進(jìn)行？

目前的研究方案跨度極大，從每天三次治療、持續(xù)六天的方案，到單日 20 次治療的方案。此外，也有一批研究支持“中度加速（moderately accelerate）”方法的療效，即通常在兩到三周內(nèi)進(jìn)行每日兩次rTMS/iTBS治療。

Q2 兩次治療之間的最佳間隔時間？

現(xiàn)有研究使用的間隔從5分鐘到50分鐘不等，對于每日僅兩次的方案，間隔甚至可延長至6–8小時。

SNT方案采用50分鐘間隔，其理論依據(jù)來自大鼠海馬腦片研究及有限的人體生理學(xué)研究，認(rèn)為間隔<40分鐘的多次iTBS可能無法累積最大效應(yīng)。但這一設(shè)定也帶來巨大臨床負(fù)擔(dān)：每日10次治療意味著患者和醫(yī)護(hù)人員需在12-14小時內(nèi)完成全部流程。

但更直接相關(guān)的人體神經(jīng)生理學(xué)研究給出了不同答案：

①以15分鐘間隔進(jìn)行三次iTBS，第三次治療后皮層興奮性顯著增強；

②兩次iTBS間隔15分鐘可顯著增強運動皮層興奮。

這些結(jié)果提示，iTBS誘導(dǎo)的神經(jīng)可塑性可以在15分鐘的間隔內(nèi)累積，而像50–60分鐘這樣較長的間隔在臨床上也許并非必需，且操作更為不便。

值得注意的是，目前兩項最大規(guī)模的加速iTBS臨床研究也都采用了15分鐘的間隔，并報告了與常規(guī)rTMS相當(dāng)?shù)呐R床效果。

綜合來看，治療間隔的最佳時長尚未有定論，但現(xiàn)有人體研究傾向于認(rèn)為較短間隔（約15分鐘）足以產(chǎn)生累積效應(yīng)，也更臨床可行。

Q3 每次加速 iTBS 治療的最佳脈沖數(shù)是多少？

現(xiàn)有加速iTBS研究大多采用單次600或1800脈沖的標(biāo)準(zhǔn)方案，也有部分使用1200脈沖。

模型計算和實證數(shù)據(jù)均表明，不論600、1200還是1800，這些不同方案對前額葉皮層興奮性的增強效果相近，暗示增加到1800未必帶來額外收益。一項使用3000脈沖的研究甚至報告了較低的臨床應(yīng)答率。

從耐受性考慮，更多的脈沖也可能增加患者疲勞和不適感，因此在追求更高劑量的同時需兼顧可耐受性。目前尚缺乏直接比較不同脈沖數(shù)的RCT，因而各種劑量的療效優(yōu)勢與副作用權(quán)衡仍未明確。

Q4 加速 iTBS 應(yīng)用的最佳刺激強度是多少？

早期研究發(fā)現(xiàn)，TBS刺激可在低于個體運動閾值（RMT）的強度下調(diào)節(jié)皮層興奮性，高于一定水平的強度甚至可能降低效應(yīng)。臨床初期試驗多采用較低強度（低于運動閾值）進(jìn)行TBS刺激。然而，在奠定iTBS療效的THREE-D試驗中，研究者使用了120% RMT的刺激強度，這一參數(shù)也在隨后的實踐中得到廣泛應(yīng)用。

至今，只有一項加速TBS研究對比了80%與120% RMT強度在療效上的差異，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)兩者有顯著差別。這提示在加速方案中，較低的刺激強度可能已足夠發(fā)揮療效。

Q5 靶向刺激DLPFC實現(xiàn)治療效果的最佳方法是什么？

功能影像學(xué)指導(dǎo)下的神經(jīng)導(dǎo)航可實現(xiàn)個體化靶向，但缺乏大樣本前瞻性研究表明其臨床療效優(yōu)于簡化方法（標(biāo)準(zhǔn)“5厘米法”）?，F(xiàn)代常用的定位方法如Beam F3技術(shù)考慮了患者頭部大小，相對于標(biāo)準(zhǔn)“5厘米法”能更準(zhǔn)確地定位背外側(cè)前額葉（DLPFC），且操作簡便。

目前尚無明確證據(jù)顯示影像導(dǎo)航定位可顯著提高療效，因此其額外成本和復(fù)雜度在臨床上難以完全證明其合理性。值得一提的是，已有研究表明，深部TMS也可在加速方案中應(yīng)用，但其療效與傳統(tǒng)線圈相比尚缺少直接對照數(shù)據(jù)。

Q6 最佳的刺激方法是什么？

關(guān)于刺激模式的選擇，多年來尚無定論。常規(guī)rTMS研究中，高頻左側(cè)刺激、低頻右側(cè)刺激、序貫雙側(cè)刺激以及深部TMS等多種方案均被嘗試，但迄今沒有一致證據(jù)表明其中任何一種明顯優(yōu)越。

在非加速TBS研究中，右側(cè)cTBS和左側(cè)iTBS均能改善抑郁，但基于THREE-D結(jié)果，左側(cè)iTBS已成為臨床常用標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)加速方案沿用左側(cè)高頻rTMS或左側(cè)iTBS作為單一刺激。也有研究采用序貫雙側(cè)TBS，即右側(cè)cTBS聯(lián)合左側(cè)iTBS，發(fā)現(xiàn)其抗抑郁效果與常規(guī)rTMS相當(dāng)。

有趣的是，一項直接比較左側(cè)iTBS和右側(cè)cTBS（各90,000脈沖，5天）的研究發(fā)現(xiàn)兩者總體抗抑郁效應(yīng)相似，但右側(cè)cTBS對自殺意念和焦慮癥狀的改善更顯著。綜上，至今尚無法推薦加速rTMS的單一最佳刺激模式，各種模式均有支持證據(jù)，但也存在待解決的問題。

臨床轉(zhuǎn)化中的現(xiàn)實考量

盡管上述問題尚未完全解答，但現(xiàn)有證據(jù)已足以支持在特定臨床情境下合理應(yīng)用加速TMS/TBS方案：

偏遠(yuǎn)地區(qū)患者

壓縮治療時間，減少往返奔波，提升治療可及性。

住院患者

縮短住院周期，降低醫(yī)療成本，加快床位周轉(zhuǎn)。

急診情境

需要快速反應(yīng)的患者，比如伴有急性自殺意念的患者。

SNT方案在5天內(nèi)即可觀察到癥狀改善和緩解，速度往往超過了當(dāng)下急癥標(biāo)準(zhǔn)——電休克（ECT）的效果。此外，TBS治療侵入性更低、操作更簡便，并且療效可能比氯胺酮治療更持久。雖然目前尚缺乏直接比較加速TBS、ECT和氯胺酮的研究，但已有觀點認(rèn)為，5天加速TBS方案可以作為特定患者急癥時的初始或過渡療法，如在準(zhǔn)備進(jìn)行ECT治療期間先行加速TBS治療。

同時應(yīng)關(guān)注安全性與耐受性問題：集中式治療可能增加疲勞、頭痛等不良反應(yīng)，并加重臨床資源調(diào)度壓力。

總結(jié)

目前尚無任何一種方案可以被推薦為優(yōu)于其他方案。表1總結(jié)了基于現(xiàn)有證據(jù)的幾種臨床上合理的選擇，以及每種方案可能最適用的背景；表 2 列出了未來幾年研究中需要關(guān)注的一些最緊迫的問題。

聲明

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參考文獻(xiàn)：Fitzgerald, P. B., Lagopoulos, J., & Che, X. (2026). Accelerated rTMS: Complexities and clinical translation. Brain stimulation, 19(2), 103057. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.brs.2026.103057