H線圈：H線圈的電場(chǎng)分布更廣泛，刺激更深層腦區(qū)（如扣帶回），但聚焦性較差，需權(quán)衡聚焦性與深度。

復(fù)雜交互效應(yīng)：實(shí)際應(yīng)用中，刺激后效受局部神經(jīng)元狀態(tài)、腦區(qū)特異性及個(gè)體差異影響，需動(dòng)態(tài)調(diào)整參數(shù)。

基于此，F(xiàn)DA批準(zhǔn)采用iTBS方案（600脈沖、120%MT）的TMS設(shè)備（8字線圈/H線圈）用于治療TRD。后續(xù)綜述進(jìn)一步證實(shí)，TBS與高頻rTMS在療效、安全性和耐受性上無(wú)顯著差異。

（四）系統(tǒng)綜述和薈萃分析證據(jù)
迄今規(guī)模最大的薈萃分析納入了 65 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和 2982 名患者，結(jié)果顯示，rTMS 真刺激組相較假刺激組具有顯著的抗抑郁效應(yīng)。
另有一項(xiàng)薈萃分析和一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析綜合評(píng)估了多種非侵入性腦刺激療法（如 rTMS、TBS、經(jīng)顱直流電刺激、電休克治療和磁驚厥治療），在療效和患者可接受度方面，刺激左側(cè) DLPFC的 10 Hz 高頻rTMS 被認(rèn)為是證據(jù)最充分的治療方式之一。


三、替代刺激方案與治療周期
（一）替代（非FDA批準(zhǔn)）刺激頻率和靶點(diǎn)
除FDA批準(zhǔn)的左DLPFC的10 Hz高頻刺激外，研究也探索了其他頻率（如1 Hz、5 Hz、20 Hz）和靶點(diǎn)（右DLPFC或雙側(cè)前額葉）的療效。
1、不同頻率及靶點(diǎn)的研究
（1）針對(duì)左 DLPFC的不同頻率 ：左側(cè)DLPFC 的 5Hz、20Hz rTMS 均顯示抗抑郁效果，與 10Hz 刺激相比無(wú)顯著差異。
（2）左右DLPFC的不同頻率刺激 ：基于早期研究，左側(cè)DLPFC 高頻 rTMS、右側(cè)DLPFC低頻rTMS 均可用于治療抑郁癥，且兩者的抗抑郁效果相當(dāng)，低頻 rTMS 耐受性更好。
（3）雙靶點(diǎn)方案探索 ：序貫雙側(cè) rTMS 方案（單次治療中先后對(duì)左/右側(cè)DLPFC分別進(jìn)行高頻/低頻 rTMS）被認(rèn)為療效可能更好，隨機(jī)試驗(yàn)及薈萃分析結(jié)果表明雙側(cè)和單側(cè) rTMS 療效相當(dāng)。雙側(cè) rTMS 刺激也被認(rèn)為是一種可接受的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。
2、臨床實(shí)踐中的應(yīng)用情況
（1）在特定患者中的選擇：部分醫(yī)生認(rèn)為對(duì)于同時(shí)患有 MDD 和焦慮癥的患者，右側(cè) DLPFC 1Hz低頻 rTMS 可能更有效，但匯總分析結(jié)果表明左側(cè)10Hz、右側(cè) 1Hz 及雙側(cè) rTMS 在抗焦慮效果上差異不大。
（2）針對(duì)老年患者及無(wú)反應(yīng)患者：對(duì)于老年 TRD 患者，雙側(cè)TBS與雙側(cè)rTMS抗抑郁效果相當(dāng)；當(dāng)患者對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)左側(cè)DLPFC方案無(wú)反應(yīng)時(shí)，轉(zhuǎn)向雙側(cè)方案較常見(jiàn)，但現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)并未證實(shí)其相較于維持單左側(cè)刺激方案具有更高的臨床應(yīng)答率。

（二）替代治療時(shí)間表
1、加速rTMS（每日多次治療）
加速 rTMS 是每天進(jìn)行多次刺激，縮短治療周期過(guò)程，適用于無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持每天治療或病情嚴(yán)重的患者。
（1）方案與研究 ：多種加速rTMS治療研究結(jié)果表明，總體療效和耐受性與每日一次 rTMS 相似，但相關(guān)不適可能會(huì)增加。
（2）iTBS 應(yīng)用 ：標(biāo)準(zhǔn)化iTBS方案適合每天多次治療。試驗(yàn)結(jié)果表明加速 iTBS刺激具有較好抗抑郁療效和安全性，且一項(xiàng)大型試驗(yàn)表明加速雙側(cè)TBS與標(biāo)準(zhǔn)左側(cè)10Hz高頻rTMS的反應(yīng)率無(wú)顯著差異。
（3）FDA 批準(zhǔn)方案 ：2022年，首個(gè)基于加速模式的斯坦福神經(jīng)調(diào)控療法（SAINT）獲FDA批準(zhǔn)用于治療TRD，該方案采用個(gè)體化神經(jīng)導(dǎo)航定位靶點(diǎn)，方案參數(shù)為：iTBS、單次1800脈沖、每日10次（間隔50分鐘）、連續(xù)5天的高強(qiáng)度治療模式。其總脈沖劑量（90000次）與FDA批準(zhǔn)的6周10Hz常規(guī)rTMS方案一致。
2、每周少于五次治療的rTMS 時(shí)間表
（1）研究結(jié)果 ：隨機(jī)試驗(yàn)比較每周5天和每周3天的雙側(cè) rTMS，結(jié)果表明治療完成時(shí)兩組抗抑郁效果相似。分階段時(shí)間表（8周內(nèi)25次治療）的抗抑郁效果優(yōu)于純藥物治療。
（2）回顧性分析 ：對(duì)接受≥30 次 TMS 治療的244名MDD患者的審查發(fā)現(xiàn)，TMS 時(shí)間表密度與抑郁嚴(yán)重程度變化之間無(wú)相關(guān)性。
替代治療時(shí)間表（加速或低頻次）顯示一定療效，但目前證據(jù)最充分、臨床推薦性最高的仍是每周5次的標(biāo)準(zhǔn)方案。