吞咽障礙是指將食物、液體和唾液從口腔送到胃入口過程中存在障礙。吞咽障礙通常發(fā)生在卒中的急性期，發(fā)生率可高達(dá)75%，不僅會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，增加患者的病死率和不良預(yù)后。吞咽障礙的并發(fā)癥通常發(fā)生在卒中早期，因此及時(shí)處理非常重要。盡管吞咽障礙管理具有重要臨床意義，但多年來一直被忽視，這是因?yàn)橐郧叭狈ψC據(jù)或證據(jù)存在異質(zhì)性。不過，這種情況已經(jīng)發(fā)生了顯著變化，因?yàn)槟壳坝性S多研究為卒中后吞咽障礙的治療提供了證據(jù)。為了實(shí)施這些循證治療的方案，Bendix Labeit等人就腦卒中后吞咽障礙的治療策略進(jìn)行綜述。該綜述發(fā)表在國(guó)際頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《The Lancet Neurology》（IF：46.5，2024年4月）。一、飲食干預(yù)改變食物和液體的質(zhì)地是解決吞咽困難的治療基石，其原理是不同粘稠度食團(tuán)的吸入風(fēng)險(xiǎn)是不同的。調(diào)整食物性狀，如飲品增稠和將固體食物制成糊狀，是管理吞咽障礙的常用方法。研究顯示，飲品增稠會(huì)降低誤吸頻率，但改變質(zhì)地也會(huì)導(dǎo)致咽部殘留物增加。采用個(gè)性化飲食干預(yù)措施，結(jié)合改變食物的質(zhì)地，飲食處方的頻率與營(yíng)養(yǎng)狀況的改善、身體功能的改善和住院時(shí)間的縮短獨(dú)立相關(guān)。攝入低質(zhì)地食物與營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥有關(guān)，這可能是由于質(zhì)地改變降低了患者的食欲，以及降低了患者對(duì)這種飲食的可接受性程度。由于長(zhǎng)期不良影響，改變質(zhì)地最適合用于吞咽障礙急性期的短期早期干預(yù)。因此，吞咽功能訓(xùn)練可以在吞咽障礙康復(fù)的早期開始。飲食干預(yù)措施應(yīng)個(gè)體化，最好采用儀器診斷測(cè)試。在Panel 1中概述了國(guó)際指南中提出的治療建議。
Panel 1：自2017年以來發(fā)表的關(guān)于卒中后吞咽障礙治療的國(guó)際指南推薦意見歐洲卒中組織和歐洲吞咽障礙學(xué)會(huì)卒中后吞咽障礙診斷和治療指南根據(jù)合理的吞咽評(píng)估，推薦攝入改變質(zhì)地的飲食。吞咽障礙管理推薦行為吞咽訓(xùn)練，針灸，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行口腔健康干預(yù)。推薦在臨床試驗(yàn)環(huán)境中進(jìn)行藥物和神經(jīng)刺激治療。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)臨床營(yíng)養(yǎng)指南存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。該指南指出，關(guān)于質(zhì)地改良飲食和液體增稠對(duì)結(jié)局影響的數(shù)據(jù)不足。因此，只有在吞咽評(píng)估后，以及在監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)攝入時(shí)，才推薦使用質(zhì)地改良飲食和液體增稠，對(duì)于預(yù)期長(zhǎng)期嚴(yán)重吞咽障礙患者，推薦采用早期腸內(nèi)管飼，當(dāng)腸內(nèi)喂養(yǎng)超過28天時(shí)，推薦進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管。二、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的目標(biāo)是防止?fàn)I養(yǎng)不良的負(fù)面影響。對(duì)于無法吞咽食物、液體或藥物的嚴(yán)重吞咽障礙患者，有必要進(jìn)行管飼，以確保攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量。低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與死亡率增加有關(guān)。考慮到實(shí)用性，卒中后不立即進(jìn)行更具有創(chuàng)傷性的經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者的經(jīng)口進(jìn)食在30天內(nèi)恢復(fù)。因此，如果在卒中的穩(wěn)定期預(yù)計(jì)管飼時(shí)間超過28天，則應(yīng)進(jìn)行PEG。鑒于卒中后營(yíng)養(yǎng)不良的危害，以口服補(bǔ)充劑的形式提供額外的能量是一種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持，包括監(jiān)測(cè)熱量攝入，可能會(huì)改善一些患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。總之，嚴(yán)重吞咽障礙患者應(yīng)考慮早期管飼并攝入足夠的熱量。如果管飼需要超過4周，應(yīng)考慮PEG。此外，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和個(gè)體化管理熱量攝入。只有在口服攝入足夠安全的情況下，才應(yīng)在一些有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者中使用口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。三、口腔衛(wèi)生吸入含口腔病原體污染的唾液是急性腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的關(guān)鍵機(jī)制。根據(jù)這一機(jī)制，研究人員發(fā)現(xiàn)，腦卒中后口腔細(xì)菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌)的濃度增加，出院時(shí)的總細(xì)菌水平與肺炎有關(guān)。口腔衛(wèi)生干預(yù)的目的是減少口腔病原體的定植。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，強(qiáng)化口腔衛(wèi)生后，肺炎的發(fā)病率從32%下降到14%(p=0.052)。在一項(xiàng)回顧性觀察性研究中，與沒有系統(tǒng)性口腔護(hù)理的時(shí)期相比，實(shí)施系統(tǒng)性口腔護(hù)理與肺炎顯著減少有關(guān)。在不同的護(hù)理時(shí)期(不同程度的強(qiáng)化牙科護(hù)理)，肺炎減少的比值比從0.24到0.49不等。一項(xiàng)納入了口腔衛(wèi)生干預(yù)研究的薈萃分析，發(fā)現(xiàn)降低了肺炎發(fā)生率(p=0.06)，口腔健康結(jié)局也有所改善。因此，對(duì)于卒中后吞咽障礙患者，應(yīng)在現(xiàn)有護(hù)理能力范圍內(nèi)盡可能優(yōu)化口腔衛(wèi)生。
四、行為療法行為療法是吞咽障礙患者最廣泛使用的治療方法，旨在通過特定的行為訓(xùn)練和技術(shù)手段來改善患者的吞咽功能。下頦抗阻力訓(xùn)練可提高吞咽的安全性和經(jīng)口攝入量。Shaker練習(xí)可以改善滲透-誤吸評(píng)分量表評(píng)分和功能性經(jīng)口攝食。吞咽相關(guān)器官的肌肉訓(xùn)練可以改善舌肌力量和口咽參數(shù)，增加功能口腔攝入。吸氣和呼氣肌肉訓(xùn)練可以改善咳嗽反射和吞咽功能，降低呼吸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。針灸也具有積極的治療效果，但由于方法學(xué)的異質(zhì)性，缺乏高質(zhì)量的方法學(xué)，以及針灸治療的機(jī)制尚不清楚，所以針灸治療的證據(jù)水平質(zhì)量較低。總之，有幾種方案可用于吞咽障礙的行為治療。簡(jiǎn)單易行的練習(xí)方案可以改善卒中后吞咽障礙，包括下頦抗阻力訓(xùn)練、shaker練習(xí)和呼氣肌肉力量訓(xùn)練(圖1)。行為治療應(yīng)基于個(gè)體化的吞咽障礙，并在治療過程中根據(jù)具體情況評(píng)估其有效性。
圖1：卒中后吞咽障礙的行為吞咽練習(xí)
(A)shaker練習(xí)，患者平躺在地板上，使用舌骨上和舌骨下肌群抬頭1分鐘，休息1分鐘，做3個(gè)循環(huán)，之后以連續(xù)的動(dòng)作抬起頭部30次，不需要保持，一天三次，持續(xù)六周。
(B)下頦抗阻力訓(xùn)練(Chin tuck against resistance，CTAR)，即低頭對(duì)抗阻力(即放置在下巴下方的物體)，涉及到舌骨上肌群和舌骨下肌群。每次訓(xùn)練必須重復(fù)練習(xí)幾次。
(C)呼氣肌力量訓(xùn)練(Expiratory-Muscle-Strength-Training，EMST)，需要咽肌群參與，將空氣吹入具有阻抗的設(shè)備。每次訓(xùn)練必須重復(fù)練習(xí)幾次。
五、藥物治療盡管發(fā)現(xiàn)了有希望的結(jié)果，但由于薈萃分析缺乏明確證據(jù)，藥物治療僅能在研究環(huán)境中使用。藥物治療包括在外周感覺水平或中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平對(duì)吞咽具有神經(jīng)調(diào)節(jié)作用的藥物。辣椒素是一種作用于外周的吞咽障礙治療藥物，是一種藥物感覺刺激的方法。辣椒素是TRPV-1受體的激動(dòng)劑，并介導(dǎo)神經(jīng)肽物質(zhì)P從感覺神經(jīng)末梢的釋放。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)辣椒素聯(lián)合冰塊與單獨(dú)冰塊刺激進(jìn)行了比較，咽水試驗(yàn)和臨床吞咽評(píng)估結(jié)果顯示干預(yù)組的吞咽障礙有更大的改善。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究了辣椒素聯(lián)合觸覺熱刺激的作用，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的吞咽功能比對(duì)照組改善更明顯。使用辣椒素溶液霧化方案可以改善咳嗽功能和減少咽部殘留。除了辣椒素外，胡椒堿和薄荷醇也能夠改善不同病因吞咽障礙患者的吞咽功能。其他種類的藥物也正在研究中，結(jié)果不具結(jié)論性，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑，它可以抑制P物質(zhì)的降解并使咳嗽反射敏感(ACE抑制劑的已知副作用)，還有多巴胺能藥物，它可以縮短吞咽反應(yīng)的潛伏期。六、神經(jīng)刺激外周和中樞神經(jīng)刺激方法可誘導(dǎo)吞咽網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)可塑性的改變，改善卒中后的吞咽功能，建議在臨床試驗(yàn)設(shè)置中優(yōu)先使用這些神經(jīng)刺激方法（見Panel 2）。Panel 2：神經(jīng)刺激技術(shù)無創(chuàng)腦刺激經(jīng)顱直流電刺激(Transcranial direct current stimulation，tDCS)和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是無創(chuàng)的腦刺激方法。在tDCS中，電流通過電極施加在顱骨上，可逆地影響皮層的興奮性。具體效果取決于電極放置的極性。陽(yáng)極刺激增加皮質(zhì)興奮性，陰極刺激則降低皮質(zhì)興奮性。在rTMS中，放置在頭皮上的線圈產(chǎn)生磁場(chǎng)。不同刺激頻率的磁場(chǎng)具有促進(jìn)或降低皮層興奮性的作用。高頻rTMS(>5Hz)通常會(huì)增強(qiáng)皮層的興奮性，低頻rTMS(1Hz)則會(huì)抑制皮層的興奮性。除了用于吞咽障礙的康復(fù)治療，這些方法也適用于調(diào)節(jié)各種神經(jīng)和精神疾病的大腦活動(dòng)。口咽外周刺激方法咽腔電刺激(Pharyngeal electrical stimulation，PES)和神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)是對(duì)咽部和吞咽肌的外周刺激。在PES中，電流通過導(dǎo)管施加到咽下部的粘膜，進(jìn)行感覺刺激。NMES應(yīng)用于頸部，通過經(jīng)皮刺激軸突運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)末梢和肌纖維來激活參與吞咽功能的神經(jīng)或肌肉。雖然周圍神經(jīng)刺激過程的確切機(jī)制尚未完全闡明，但據(jù)信這些技術(shù)可能對(duì)整個(gè)吞咽網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生次級(jí)(secondary)調(diào)節(jié)作用。經(jīng)顱直流電刺激經(jīng)顱直流電刺激(Transcranial direct current stimulation，tDCS)對(duì)卒中后吞咽障礙康復(fù)有積極作用。在亞組分析中，發(fā)現(xiàn)不同刺激部位的療效存在差異。在一項(xiàng)薈萃分析中，患側(cè)、健側(cè)和雙側(cè)陽(yáng)極（興奮性）刺激均有積極效果，其中刺激健側(cè)比刺激患側(cè)的效果更好。在另一項(xiàng)薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)只有健側(cè)興奮性刺激能改善吞咽障礙。相比之下，有一項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為，刺激患側(cè)比刺激健側(cè)的效果更明顯。還有一項(xiàng)薈萃分析則發(fā)現(xiàn)兩者沒有差異。個(gè)別研究表明，tDCS 對(duì)腦干卒中患者的吞咽障礙也有積極影響。這些患者吞咽功能的改善可能是通過促進(jìn)皮質(zhì)神經(jīng)可塑性介導(dǎo)的。
重復(fù)經(jīng)顱磁刺激
各種薈萃分析得出結(jié)論，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)可以改善吞咽功能。在亞組分析中，報(bào)告了刺激特定位置和卒中所在半球的療效沒有差異，或患側(cè)高頻刺激與健側(cè)刺激相比療效更大。此外，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果表明，刺激小腦也能改善吞咽障礙，rTMS的治療效果可能受到皮質(zhì)延髓束結(jié)構(gòu)完整性的調(diào)節(jié)。
神經(jīng)肌肉電刺激
神經(jīng)肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation，NMES)對(duì)吞咽功能有治療作用。一項(xiàng)研究調(diào)查了不同的電極放置方案，結(jié)果表明，與垂直放置電極相比，水平放置在舌骨上和舌骨下肌肉的電極治療效果更好。在另一項(xiàng)研究中，與舌骨下電極放置相比，舌骨上電極放置患者的滲透和吸入減少。在另一項(xiàng)試驗(yàn)中，通過吞咽造影檢查進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)接受頜下肌和舌骨上肌刺激的組別與僅接受舌骨上肌刺激的組別在總體吞咽障礙嚴(yán)重程度上沒有差異。
咽電刺激
咽電刺激(Pharyngeal electrical stimulation，PES)可改善吞咽功能，并提高鼻飼管拔除比例。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，咽部電刺激對(duì)吞咽功能產(chǎn)生了積極影響，只是差一點(diǎn)才能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性閾值。盡管如此，來自兩項(xiàng)研究針對(duì)氣管切開患者的數(shù)據(jù)顯示，咽部電刺激有利于拔除氣管切開套管。在另一項(xiàng)薈萃分析中，同時(shí)對(duì)氣管切開和未切開氣管的患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明咽部電刺激對(duì)吞咽障礙的改善具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（去管成功被視為一種治療效果）。因此，在評(píng)估咽部電刺激的治療效果時(shí)，區(qū)分重癥氣管切開患者和病情較輕的非氣管切開患者至關(guān)重要。在一項(xiàng)試驗(yàn)中，患者在拔管后4小時(shí)內(nèi)接受刺激，與假刺激相比，咽電刺激可改善拔管后吞咽障礙、降低肺炎發(fā)病率、減少出院時(shí)管飼需求并縮短住院時(shí)間。
神經(jīng)刺激方法的選擇
神經(jīng)刺激對(duì)吞咽功能有積極作用，但哪種方法最適合哪些患者群體？
兩項(xiàng)比較不同神經(jīng)刺激方法效果的薈萃分析得出結(jié)論，rTMS對(duì)吞咽功能的影響最大，排在神經(jīng)肌肉電刺激和tDCS前面，而對(duì)咽部電刺激沒有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著影響。與這一發(fā)現(xiàn)一致，另一項(xiàng)側(cè)重于tDCS和rTMS的薈萃分析顯示rTMS治療效果最好。一項(xiàng)薈萃分析還顯示rTMS的效果最好，其次是咽部電刺激和tDCS，而沒有分析神經(jīng)肌肉電刺激。咽部電刺激療效差異的一個(gè)原因是，除了關(guān)注吞咽評(píng)分外，后一項(xiàng)meta分析還將拔除氣切套管作為結(jié)局參數(shù)。在同一薈萃分析中，根據(jù)刺激定位調(diào)查了無創(chuàng)腦刺激的效果。雙側(cè)刺激效果最大。對(duì)于單側(cè)刺激，tDCS和rTMS的結(jié)果是不同的，rTMS對(duì)患側(cè)的影響更大，而tDCS僅對(duì)健側(cè)的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)針對(duì)40名卒中患者的試驗(yàn)表明，rTMS聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激可以產(chǎn)生額外的積極治療反應(yīng)。產(chǎn)生部分矛盾結(jié)果的原因可能是刺激頻率、刺激靶點(diǎn)、刺激目標(biāo)、持續(xù)時(shí)間和重復(fù)次數(shù)不同，以及研究隊(duì)列的差異。此外，作為吞咽障礙的恢復(fù)機(jī)制，補(bǔ)償性神經(jīng)可塑性存在不同的理論模型甚至部分矛盾的理論模型，導(dǎo)致不同的刺激方案(圖2)。由于部分?jǐn)?shù)據(jù)相互矛盾，需要進(jìn)一步研究。
圖2：?jiǎn)蝹?cè)卒中后吞咽障礙恢復(fù)的假設(shè)模型及其相應(yīng)的無創(chuàng)腦刺激方案在健康大腦中，吞咽的大腦活動(dòng)表現(xiàn)在雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)皮層和小腦（從綠色到黃色的彩色區(qū)域，活性逐漸增加）。在健側(cè)代償模型中，單側(cè)卒中后吞咽網(wǎng)絡(luò)被破壞（紅色同心圓）。根據(jù)該模型，吞咽功能的恢復(fù)主要由健側(cè)半球的神經(jīng)可塑性驅(qū)動(dòng)。因此，興奮性健側(cè)刺激將促進(jìn)吞咽障礙的康復(fù)。在半球間抑制模型中，健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球產(chǎn)生抑制作用。因此，根據(jù)該模型，對(duì)健側(cè)半球進(jìn)行抑制性刺激或?qū)紓?cè)半球進(jìn)行興奮性刺激可促進(jìn)吞咽障礙的康復(fù)。在神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系不能模型中，雙側(cè)興奮性刺激或小腦興奮性刺激可促進(jìn)吞咽網(wǎng)絡(luò)的恢復(fù)。
從實(shí)用的角度來看，考慮到各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，可以得出進(jìn)一步的結(jié)論，即它們對(duì)某些患者的適用性：PES特別適用于卒中、咽感覺減退和吞咽反射延遲的氣管切開患者。tDCS和NMES可作為行為干預(yù)的輔助治療手段。TMS作為行為干預(yù)的輔助手段，對(duì)技術(shù)要求較高，通常需要將患者送至專業(yè)機(jī)構(gòu)，病情嚴(yán)重但穩(wěn)定的患者可以考慮使用TMS。七、結(jié)論與展望卒中后吞咽障礙的早期治療對(duì)于降低死亡率和改善患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。現(xiàn)有的各種基本療法應(yīng)大規(guī)模應(yīng)用。此外，還有一些療效證據(jù)越來越多的附加療法需要進(jìn)一步探索，特別是在臨床試驗(yàn)環(huán)境中。圖 3 列出了根據(jù)腦卒中入院時(shí)間量身定制的吞咽障礙治療關(guān)鍵管理方案。圖3：吞咽障礙綜合管理 PEG：經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)對(duì)于吞咽障礙的康復(fù)，從機(jī)制的角度來看，考慮到吞咽的雙中心特征，神經(jīng)可塑性介導(dǎo)的康復(fù)潛力特別高。更詳細(xì)地了解吞咽障礙康復(fù)中的中樞控制和神經(jīng)可塑性將推動(dòng)神經(jīng)刺激的進(jìn)一步發(fā)展。為此，結(jié)合臨床和神經(jīng)影像學(xué)研究是至關(guān)重要的。此外，將循證療法應(yīng)用于臨床實(shí)踐也非常重要。越來越多的儀器診斷使臨床醫(yī)生能夠描述吞咽障礙患者的表現(xiàn)，從而深入了解吞咽障礙的機(jī)制模式。除了描述吞咽障礙的表現(xiàn)特征外，未來可能會(huì)對(duì)吞咽障礙的個(gè)體原因進(jìn)行更詳細(xì)的探索。這種細(xì)致入微的探索將對(duì)制定適當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)措施發(fā)揮關(guān)鍵作用。考慮吞咽障礙的原因和機(jī)制，將有助于促進(jìn)個(gè)性化治療。
