難治性抑郁癥(treatment-resistant depression, TRD)的既定非侵入性治療方法是重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)，rTMS 最常見的方案是高頻刺激左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層(dorso-lateral prefrontal cortex, DLPFC)，該方案已獲得美國(guó)FDA 的批準(zhǔn)，但有研究發(fā)現(xiàn)，低頻刺激右側(cè) DLPFC +高頻刺激左側(cè) DLPFC 的雙側(cè)方案(bilateral rTMS, BL-rTMS)略優(yōu)于單側(cè)方案。因此，BL-rTMS 方案可能是治療 TRD 有效手段之一，然而該方案的可行性不高，因?yàn)槊看沃委熜枰s 50 分鐘。為此，我們引入了θ爆發(fā)式刺激(Theta burst stimulation, TBS)，其特點(diǎn)在于能在極短時(shí)間內(nèi)，以較低強(qiáng)度輸出大量脈沖，且在誘導(dǎo)突觸長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)方面優(yōu)于 rTMS 。但目前僅有研究證明在老年 TRD 患者中，雙側(cè) TBS(BL-TBS) 方案的療效不劣于 BL-rTMS 方案。我們尚未得知 BL-TBS 療法對(duì)成人TRD患者的療效。
本研究納入大樣本量被試，通過進(jìn)行平行對(duì)照、隨機(jī)、非劣效性試驗(yàn)直接比較 4 分鐘的 BL-TBS 方案與 47.5 分鐘的 BL-rTMS 方案在成人 TRD 患者中的療效。
方法被試：180 名患者中最終納入 158 名平均年齡 44 歲，平均病齡約 10 年的MDD 患者，其中，BL-rTMS 組 73 人和 BL-TBS 組 76 人完成了至少 20 次治療。所有患者均接受文拉法辛單藥治療(150-225 mg/d)，其他抗抑郁藥逐漸減量至零。在完成一個(gè)月的穩(wěn)定文拉法辛單藥治療后，使用 MADRS 對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估。按照標(biāo)準(zhǔn)，只有蒙哥馬利-阿斯伯格抑郁量表(Montgomery ?sberg Depression Rating Scale, MADRS)分?jǐn)?shù)為 18 分或更高且與基線分?jǐn)?shù)相比改善小于 50% 的患者才會(huì)被納入隨機(jī)化。治療方案：采用 TMS 導(dǎo)航系統(tǒng)定位左右 DLPFC；BL-rTMS方案：順序刺激右側(cè)和左側(cè)DLPFC
BL-TBS方案：采用BL-rTMS相同的刺激靶點(diǎn)和強(qiáng)度
患者在 6 周內(nèi)完成了 30 次治療；連續(xù) 3 次錯(cuò)過干預(yù)的患者被排除。
結(jié)果主要結(jié)果
BL-rTMS組 和 BL-TBS組 MADRS 評(píng)分隨時(shí)間相對(duì)于基線的變化
從基線到治療結(jié)束的抑郁嚴(yán)重程度評(píng)分的調(diào)整后估計(jì)差異
BL-rTMS 組比 BL-TBS 組的 MADRS 評(píng)分低 2.44 分，單尾 95% 置信區(qū)間的下限為 -4.19 分，超過了非劣效性邊界(δ = -3.86)；但在漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression, HAMD)和抑郁癥狀快速量表-16項(xiàng)自評(píng)日文版(Quick Inventory of Depressive Symptomatology - a 16-item self-report, Japanese version, QIDS-J)評(píng)分均未超過邊界。
次要結(jié)果
抑郁嚴(yán)重程度評(píng)分量表評(píng)分的反應(yīng)率
抑郁嚴(yán)重程度評(píng)分量表評(píng)分的緩解率
不良事件統(tǒng)計(jì)從干預(yù)開始到治療完成后兩周內(nèi)，兩組報(bào)告的不良事件數(shù)量相當(dāng)。治療期間的頭痛，共影響 69人(BL-rTMS組30人，BL-TBS組39人)；治療后的頭痛，影響 24人(BL-rTMS組15人，BL-TBS組9人)；頭暈，影響4人(BL-rTMS組3人，BL-TBS組1人)。從干預(yù)開始到干預(yù)結(jié)束后兩周內(nèi)，BL-TBS 組的 81 名參與者中觀察到 1 例嚴(yán)重不良事件（該患者因躁狂狀態(tài)入院），而 BL-rTMS 組未觀察到嚴(yán)重不良事件。
結(jié)論BL-TBS方案價(jià)值尚可BL-TBS 未能證實(shí)對(duì)BL-rTMS 的非劣效性，但兩組在脫落率(5-7%)、不良事件方面沒有顯著差異且較低，尤其是與藥物治療報(bào)告的 25% 退出率相比更為顯著。年齡因素對(duì)療效有一定影響前人研究證明了BL-TBS 在老年 TRD 患者(僅60歲以上)中不劣于BL-rTMS，本研究的患者平均年齡44歲，但未證明BL-TBS方案的非劣效性，一定程度上說明最有效的治療方案可能因不同年齡而異。右側(cè)低頻方案有效性本研究與以往一項(xiàng) THREE-D 研究設(shè)計(jì)相似，但兩者的結(jié)果存在差異，可能歸因于1Hz rTMS和 cTBS 對(duì)右側(cè)DLPFC 的不同作用。本研究結(jié)果顯示，右側(cè)低頻 1Hz rTMS在改善抑郁癥狀方面可能優(yōu)于cTBS，這表明1Hz rTMS在特定情況下可能更具優(yōu)勢(shì)。
