神經(jīng)電生理監(jiān)測對各種病因所致的神經(jīng)重癥患者的病情評估和轉歸預測有重要意義。目前，國內神經(jīng)重癥患者的神經(jīng)電生理監(jiān)測技術普及不夠廣泛，監(jiān)測水平存在差異，缺乏相關的共識和規(guī)范。本專家共識結合了全國神經(jīng)電生理及神經(jīng)重癥醫(yī)學專家意見，從神經(jīng)電生理技術和應用兩個方面給出了13條專家意見。這里帶大家了解共識提及到的神經(jīng)電生理檢測的應用。

神經(jīng)電生理監(jiān)測的應用

（一）昏迷程度評估與轉歸預測

準確評估神經(jīng)重癥患者意識狀態(tài)對制定治療方案有很重要的價值。目前臨床上常用的指標有失匹配負波（mismatch negative，MMN）、N20、腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory EP，BAEP)、N100和EEG等。

評估神經(jīng)重癥患者意識狀態(tài)的常用指標

推薦意見 4

推薦MMN監(jiān)測用于昏迷患者清醒的預測有重要價值。（1A）

推薦意見 5

推薦BAEP、N100與SEP用于評估昏迷患者的預后（1B），如需預測患者的語言能力保留情況，建議監(jiān)測ERP的N400和P600（2B）。

推薦意見 6

對于 NICU 意識障礙患者，考慮通過EEG對臨床轉歸作出判斷。（2B）

（二）反應顱內壓水平

1、EEG

EEG是大腦皮質表面錐體細胞層產生的興奮性和抑制性突觸后電位的總和。EEG顯示慢波減少可以反映治療藥物在降低顱內壓和減輕腦水腫方面有較好的治療效果。EEG出現(xiàn)爆發(fā)性抑制提示顱內壓突然升高，顱內壓達峰和恢復的時間分別與爆發(fā)抑制持續(xù)時間和時間間隔直接相關。qEEG功率譜分析中位數(shù)頻率和δ比值［壓力指數(shù)（PI）］與顱內壓呈正相關性。EEG中β波的頻率變化一定程度上可以反映腦血流量及顱內壓的變化。

推薦意見 7

qEEG用于監(jiān)測顱內壓變化趨勢或降低顱內壓治療藥物療效的判斷和管理具有一定的臨床意義，但存在不可靠性。對于不適合進行有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測者，可考慮應用qEEG監(jiān)測來反映顱內壓情況。（2B）

2、SEP

SEP振幅顯著降低（振幅降低>38%，直至完全消失）與顱內壓升高有關，雖然SEP提供的皮質功能評估不如EEG廣泛，但是SEP的穩(wěn)定性可以補償和整合EEG的可變性及其對鎮(zhèn)靜狀態(tài)的高敏感性。建議EEG聯(lián)合SEP監(jiān)測作為顱內壓監(jiān)測的補充工具，對于無有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測的患者來說具有一定價值。

推薦意見 8

對于神經(jīng)重癥患者建議行qEEG聯(lián)合SEP監(jiān)測作為顱內壓監(jiān)測的補充工具。（2B）

3、VEP

VEP中P100潛伏期延長與顱內壓升高呈正相關，當顱內壓高于300mmH2O（1 mmH2O=0.0098kPa）時，這種相關性更密切。VEP可與經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）聯(lián)合用于顱內壓監(jiān)測。

VEP的局限性包括：由于VEP值的測量依賴視覺通路，因此不適用于視網(wǎng)膜或視神經(jīng)損傷等視覺通路損傷的患者；另外，VEP難以進行連續(xù)監(jiān)測；在正常人中，VEP的潛伏期、振幅和波形范圍很廣，因此VEP作為顱內壓變化的標記時需警惕VEP的個體差異。

推薦意見 9

建議VEP中P100波潛伏期用于無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測；對于視覺通路損傷的患者，不推薦使用VEP監(jiān)測顱內壓。（2B）

（三）非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的鑒別

非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）是一種與EEG上持續(xù)發(fā)作性放電相關的行為，持續(xù)時間超過10 min或60 min內總時間≥20%。NCSE嚴重影響NICU患者預后，且容易被漏診或誤診，因此明確是否存在NCSE非常重要。

推薦意見 10

在NICU，對存在不明原因的意識障礙或癲癇持續(xù)狀態(tài)已被控制但意識未恢復的患者推薦采用cEEG進行腦電監(jiān)測，排查NCSE的存在。（1B）

NCSE的EEG特性表現(xiàn)多種多樣，這些波形可能在不同的腦區(qū)出現(xiàn)，也可能在整個腦部廣泛分布。目前NCSE的EEG診斷依據(jù)薩爾茲堡標準，詳見表3。有多個國際上的臨床回顧性研究證明了薩爾茲堡標準的準確性。由于有時NCSE患者僅表現(xiàn)為EEG改變而無臨床發(fā)作，此時僅憑EEG 改變不足以支持NCSE診斷，因此實際工作中往往需結合靜脈應用抗癲癇藥作為NCSE的診斷性治療，即靜脈注射苯二氮?類藥物，若發(fā)作未終止可重復靜脈注射相同劑量的苯二氮?類藥物。如果EEG結果或臨床癥狀沒有改善，則添加另一種非苯二氮?類抗癲癇藥物，并進一步觀察EEG和癥狀改善情況。

推薦意見 11

明確NCSE診斷推薦使用薩爾茲堡標準。（1B）

（四）鎮(zhèn)靜水平評估

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是NICU治療的重要組成部分，而鎮(zhèn)靜水平通常根據(jù)經(jīng)驗或臨床表現(xiàn)來評估。主觀鎮(zhèn)靜評分很難對神經(jīng)肌肉阻滯藥物或對任何刺激均無反應的鎮(zhèn)靜患者進行評估。為此，上述患者臨床上使用腦電技術來輔助進行鎮(zhèn)靜水平的客觀評估，其中運用在NICU中最常見的腦電技術主要包括：雙頻譜指數(shù)（bispectral index monitor，BIS），qEEG。

 推薦意見 12

鑒于BIS和qEEG具有高特異度、中等靈敏度的特點，推薦將其作為鎮(zhèn)靜術中及術后基礎監(jiān)測，與鎮(zhèn)靜量表等檢測聯(lián)合進行神經(jīng)電生理監(jiān)測，以用來判斷患者的鎮(zhèn)靜水平，以及調整患者的鎮(zhèn)靜藥物用量，減少患者鎮(zhèn)靜后的并發(fā)癥。（1B）

（五）腦死亡判定 

腦死亡判定是NICU重要的工作內容之一。腦死亡是指包括腦干在內的全腦功能的不可逆轉的喪失，表現(xiàn)為不可逆性深昏迷、腦干反射消失和無自主呼吸。我國腦死亡判定標準規(guī)定，腦死亡患者需首先通過臨床判定，然后應用輔助檢查技術進行確認。腦死亡判定中電生理學監(jiān)測的標準：要求EEG、正中神經(jīng)短潛伏期SEP和TCD三項檢查中至少滿足兩項才能進行確認。

（六）重癥周圍神經(jīng)病監(jiān)測

對于表現(xiàn)快速進展的肌無力患者，可導致呼吸功能衰竭。部分患有嚴重系統(tǒng)性疾病如敗血癥或多器官功能衰竭患者在NICU可出現(xiàn)新的神經(jīng)肌肉疾病，如重癥相關性神經(jīng)病（CIP）或重癥相關性肌病（CIM），這些疾病可導致患者脫機失敗或神經(jīng)損傷。因此對于NICU以運動功能障礙為著的危重癥患者，可以進行以下檢測：

（1）根據(jù)癱瘓癥狀選擇四肢運動神經(jīng)傳導，F波和H反射；

（2）低頻重復刺激和高頻重復刺激；

（3）根據(jù)癱瘓癥狀選擇針電極肌電圖，觀察自發(fā)電位、運動單位電位和募集電位；

（4）根據(jù)NICU條件試行感覺神經(jīng)傳導檢查，由于電噪聲、感覺神經(jīng)傳導易出現(xiàn)異常；經(jīng)過以上檢測，并根據(jù)患者的病例分析，分析肌電圖結論而診斷神經(jīng)肌肉病的診斷和程度。

推薦意見 13

對臨床擬診神經(jīng)肌肉病（下運動神經(jīng)元）的患者在病情需要時可進行床旁神經(jīng)傳導、重復電刺激和針極肌電圖檢查。（1B）