帕金森病是一種常見的神經系統變性疾病，功能障礙累及全身各系統，吞咽障礙可發生在病程的任何階段，其不僅會導致患者營養不良，還會增加誤吸及吸入性肺炎的風險，使原發病急劇加重，增加不良預后。

帕金森病患者吞咽障礙的突出表現是咀嚼和吞咽困難、一口量減少，吞咽反射啟動延遲、吞咽時間延長、口腔和咽部殘留增多(尤其濃稠或固體食團)、食物滲透和誤吸、流涎、食管蠕動減弱、食管運送延遲、胃食管反流等。吞咽康復訓練是最有效的治療方式。

一、共識編寫方法

依據2009年牛津大學循證醫學中心推薦強度證據分級標準（表1），證據評價組在充分評價國內外證據的基礎上形成19條初步推薦意見，隨后通過德爾菲問卷調查、線上評議、面對面評議等方式，充分考慮推薦意見的證據級別、結合利弊平衡、成本資源、患者偏好等因素，形成13條最終推薦意見。

二、帕金森病患者吞咽障礙的篩查與評估

問題1：帕金森病患者吞咽障礙篩查工具有哪些?

推薦意見1：建議使用吞咽障礙問卷（swallowing disturbance questionnaire，SDQ）、帕金森病慕尼黑吞咽障礙測試（Munich dysphagia test - Parkinson’s disease，MDT - PD）、帕金森病Radboud口腔運動量表（Radboud oral motor inventory for Parkinson’s disease，ROMP）、帕金森病吞咽臨床評估評分（swallowing clinical assessment score in Parkinson’s disease，SCAS - PD）、進食評估工具 - 10（eating assessment tool，EAT - 10）對帕金森病患者進行吞咽障礙篩查（B級推薦，3b級證據）。

推薦意見說明：帕金森病患者吞咽障礙的早期篩查意義重大。SDQ與纖維內鏡下吞咽功能評估（fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）檢查結果具有較好的一致性；MDT - PD可以用于早期診斷吞咽問題和誤吸風險，其敏感性90%，特異性86%，是評估帕金森病患者的言語吞咽和唾液控制問題的可靠工具；SCAS - PD檢測結果與吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）具有良好一致性；EAT - 10用于評估吞咽功能的各個方面。當上述任何一種量表的篩查結果呈陽性時，需進一步開展全面的臨床評估及診斷試驗。

問題2：帕金森病患者吞咽障礙的臨床評定工具有哪些?

推薦意見2：推薦對吞咽障礙篩查陽性的帕金森病患者進行臨床吞咽障礙評估，包括全面神經系統及吞咽相關肌群和結構的功能檢查、Hoehn - Yahr（H - Y）分級與統一帕金森疾病評定量表第三部分（unified Parkinson’s disease rating scale - Ⅲ，UPDRS - Ⅲ）評分、飲水試驗（water swallow test，WST）及咳嗽沖動（urge to cough，UTC）測試、容積黏度吞咽測試（volume viscosity swallow test，V - VST）評估。這些臨床評估應兼顧“開期”與“關期”（B級推薦，3b級證據）。

推薦意見說明：全面的神經系統查體能發現引起吞咽障礙的相關體征等。H - Y分級和運動障礙協會帕金森病綜合評定量表（Movement Disorder Society unified Parkinson’s disease rating scale，MDS - UPDRS）評分是國際公認的帕金森病分級與病情嚴重程度評估方法，有研究顯示，H - Y ≥ 4及評分≥ 26對吞咽障礙高危人群的識別具有較高的檢驗效能；WST對誤吸識別的特異度91.4%，敏感度63.6%；研究發現，帕金森病患者吞咽障礙嚴重程度增加與UTC評分降低相關；WST結合UTC，可將對誤吸識別的敏感度提升至99% 。V - VST可用來檢測帕金森病患者吞咽安全性和有效性。

問題3：帕金森病患者吞咽障礙的一線診斷工具有哪些?

推薦意見3：推薦VFSS和FEES作為一線診斷工具（B級推薦，3a級證據）。

推薦意見說明：多項研究結果顯示，VFSS和FEES應作為首選的儀器檢查方式。VFSS可直接顯示滲透 - 誤吸征象，也可在口腔期和/或食管期受損時提供有效信息；而FEES能夠評估咽期吞咽障礙和檢測滲透 - 誤吸征象。2021年的帕金森病患者吞咽障礙多國共識建議將VFSS或FEES作為一線診斷工具。

問題4：應該如何評估帕金森病患者吞咽障礙的嚴重程度?

推薦意見4：推薦滲透 - 誤吸量表（penetration - aspiration scale，PAS）、功能性經口攝食量表（functional oral intake scale，FOIS）、吞咽結局與嚴重程度量表（dysphagia outcome and severity scale，DOSS）用于帕金森病患者吞咽障礙嚴重程度的評估（B級推薦，4級證據）。

推薦意見說明：目前尚無經過驗證的專門用于衡量帕金森病患者吞咽障礙嚴重程度的評估方法。2021年多國共識中建議將PAS、FOIS及DOSS作為帕金森病患者吞咽障礙嚴重程度的評估量表。

三、帕金森病患者吞咽障礙的康復治療

問題5：可否使用代償策略降低帕金森病患者吞咽障礙的誤吸風險?

推薦意見5：建議根據患者情況，選擇使用用力吞咽、低頭吞咽姿勢或改變食物質地等策略來提高進食安全性（C級推薦，4級證據）。

推薦意見說明：代償策略通過改變食物質地和性狀、改變食物經過的通道和采用特定吞咽方法使吞咽變得安全。有系統評價顯示，增稠液體能夠提高帕金森病患者進食安全性，用力吞咽使頸椎區域的壓力明顯提高，低頭吞咽對提高帕金森病患者自我感知有一定意義，但食物增稠及低頭吞咽并不能完全消除誤吸。

問題6：可否通過感覺刺激提高帕金森病患者吞咽功能和降低誤吸風險?

推薦意見6：推薦以腭舌弓為主要觸覺刺激部位并結合0 - 3℃的溫度覺刺激以改善帕金森病患者的吞咽功能；可使用辛辣刺激提高帕金森病患者氣道保護能力，使用碳酸刺激降低帕金森病患者的誤吸發生率（B級推薦，3a證據）。

推薦意見說明：帕金森病患者的吞咽障礙不僅與多巴胺受損有關，還可能是吞咽中樞模式發生器出現了其它障礙，這些損傷涉及舌咽神經、迷走神經及其相鄰區域。有研究發現，腭舌弓是刺激吞咽啟動最敏感的部位，溫度覺刺激對加速帕金森病患者咽期的隨意吞咽有效，觸覺與溫度覺聯用可縮短糊狀及流質液體的吞咽時間。以辣椒素為刺激工具的感覺運動氣道保護訓練對于改善帕金森病患者吞咽障礙的證據是積極的。

問題7：呼氣肌力量訓練（expiratory muscle strength training，EMST）、勵 - 協夫曼嗓音治療（Lee Silverman voice treatment，LVST）訓練對帕金森病患者吞咽障礙是否有效?

推薦意見7：推薦EMST應用于帕金森病患者吞咽障礙的治療（B級推薦，2a證據）；LVST訓練可作為改善帕金森病患者吞咽障礙的輔助治療方法（C級推薦，4級證據）。

推薦意見說明：一項RCT研究發現，帕金森病患者EMST后的SDQ和FEES評分均有顯著改善；另有研究顯示，通過勵 - 協夫曼嗓音治療（Lee Silverman voice treatment，LVST）訓練可改善帕金森病患者咽期功能，進而提高吞咽功能。

問題8：可否使用神經肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）治療帕金森病患者吞咽障礙?

推薦意見8：可以將NMES用于帕金森病患者吞咽障礙的治療（D級推薦，5級證據）。

推薦意見說明：帕金森病患者咽部存在大量的α突觸核蛋白沉積，相應神經支配的咽喉部肌肉會出現去神經、肌萎縮和肌纖維類型的改變。一項RCT研究發現，NMES可以改善帕金森病患者舌骨水平運動和舌骨垂直運動。

問題9：帕金森病患者吞咽障礙是否可以應用生物反饋療法?

推薦意見9：推薦生物反饋療法用于帕金森病患者吞咽障礙的治療（B級推薦，2a級證據）。

推薦意見說明：多項RCT研究和一項系統評價結果顯示，帕金森病患者可以通過吞咽行為的視覺反饋學習、調整正確的吞咽動作序列，提高吞咽過程中肌肉收縮的精確度，從而改善吞咽功能。生物反饋治療后患者的經口攝入方式、口咽唾液殘留物和咽部固體殘留均有改善。

問題10：帕金森病患者吞咽障礙環咽肌失弛緩治療的方法?

推薦意見10：推薦依據帕金森病患者吞咽障礙環咽肌失弛緩程度，選擇Shaker運動療法、球囊擴張術或環咽肌肉毒毒素注射方法進行治療（B級推薦，3a證據）。

推薦意見說明：帕金森病患者常存在環咽肌失弛緩。Shaker訓練能加強頸前部吞咽相關肌群力量，增加喉上抬幅度，提高環咽肌的開放程度和時間。導管球囊擴張術可擴大環咽肌直徑，誘發吞咽動作，強化吞咽肌群力量。肉毒毒素可以降低環咽肌的活躍度，使其松弛后食物順利通過。2021年意大利帕金森病吞咽困難治療專家共識提出，肉毒毒素注射可以作為治療環咽肌損傷的選擇。Cosentino等研究指出，對環咽肌功能障礙患者，球囊擴張和肉毒毒素注射的效果相似。

問題11：可否使用神經調控技術治療帕金森病患者吞咽障礙?

推薦意見11：推薦重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）用于帕金森病患者吞咽障礙的治療（C級推薦，4級證據）。

推薦意見說明：rTMS對帕金森病患者運動癥狀有益，而M1的手部區與食管運動區接近，對其進行神經調控可能對吞咽障礙有益。Khedr等的研究顯示，rTMS治療后患者咽傳遞時間和舌骨上抬速度改善。Gandhi等和Cheng等的系統綜述均顯示，rTMS可改善帕金森病患者的吞咽功能。有關tDCS應用，尚缺乏有關研究證據。

問題12：帕金森病患者流涎如何處理?

推薦意見12：推薦帕金森病Radboud口腔運動量表流涎部分（radboud oral motor inventory for Parkinson’s disease - saliva，ROMP - saliva）用于帕金森病患者流涎的評定（A級推薦，Ib級證據）；推薦肉毒毒素注射、發音訓練及EMST訓練方法治療帕金森病患者流涎（A級推薦，1a級證據）。

推薦意見說明：帕金森病患者流涎的嚴重程度與吞咽障礙程度直接相關。有系統評價表明，ROMP - saliva符合國際MDS“推薦”級別。多項RCT研究顯示，腮腺或下頜下腺注射肉毒毒素A或B對帕金森病患者流涎有顯著效果。一項RCT研究顯示，常規吞咽訓練聯合發音訓練可明顯改善帕金森病患者流涎嚴重程度。一項病例對照研究發現經EMST訓練患者的流涎、吞咽和咳嗽流量峰值有顯著改善。

四、帕金森病患者吞咽障礙的營養問題

問題13：營養支持可否改善帕金森病吞咽障礙患者的不良結局? 如何對帕金森病吞咽障礙患者進行營養風險篩查及評估?

推薦意見13：建議對帕金森病吞咽障礙患者進行營養風險評估，推薦帕金森病吞咽障礙患者接受個體化營養支持（A級推薦，1a證據）；推薦患者餐前至少30 min.服用左旋多巴藥物，有運動癥狀波動的患者嘗試遵循蛋白質重新分配的飲食方案（B級推薦，2a證據）。

推薦意見說明：帕金森病患者隨著非正常營養狀況程度加重，SDQ評分逐漸升高。因此，帕金森病患者應常規進行營養風險評估，并接受個體化營養治療。可采用簡易營養評價法、營養風險篩查2002等，以BMI、體重減輕情況、皮下脂肪厚度、血清蛋白作為營養指標。左旋多巴是帕金森病患者常用的治療藥物，在腸道吸收及透過血腦屏障時與蛋白質存在競爭。通過對蛋白質攝入的分配進行干預（按個體所需計算出蛋白質需要量后進行分配，早餐、午餐低蛋白，晚餐高蛋白），能夠提高左旋多巴的療效，更好地改善運動癥狀。2018年神經病學臨床營養指南中推薦帕金森病患者在餐前至少30 min.服用左旋多巴。