重復(fù)外周磁刺激（repetitive peripheral magnetic stimulation，rPMS）作為一種遠(yuǎn)隔神經(jīng)肌肉刺激模式正在運(yùn)用于臨床，發(fā)揮雙向的神經(jīng)激活作用，其療效也在臨床研究中得到證實(shí)。rPMS常與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic Stimulation，rTMS）聯(lián)合使用，形成了外周聯(lián)合中樞雙靶點(diǎn)磁刺激。

但目前 rPMS 及其與 rTMS聯(lián)合臨床應(yīng)用尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，缺乏規(guī)范化。在此背景下，同濟(jì)大學(xué)聯(lián)合上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)智能康復(fù)教育部工程研究中心、國(guó)家康復(fù)輔具研究中心、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院等組成專家共識(shí)團(tuán)隊(duì)根據(jù)現(xiàn)有臨床研究和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)rPMS及其與rTMS聯(lián)合使用進(jìn)行了總結(jié)并給出推薦意見(jiàn)，該共識(shí)于2023年7月7日發(fā)表在《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》。

以下是共識(shí)主要內(nèi)容：

01 概述

1.1 概念

rPMS是指使用磁刺激線圈直接干預(yù)外周神經(jīng)和肌肉，從而達(dá)到促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的目的的新型磁刺激模式。rPMS聯(lián)合rTMS雙靶磁刺激是指在同一患者外周和中樞先后進(jìn)行磁刺激治療。感覺(jué)運(yùn)動(dòng)環(huán)路是rPMS發(fā)揮作用的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。rPMS通過(guò)線圈磁場(chǎng)形成環(huán)形微電流直接刺激周?chē)窠?jīng)及附近肌肉，通過(guò)促進(jìn)感覺(jué)上傳、激活外周神經(jīng)肌肉提高運(yùn)動(dòng)功能。此外，近年來(lái)的rPMS技術(shù)也在不斷優(yōu)化，其中外周神經(jīng)根刺激技術(shù)（repetitive nerve root magnetic stimulation，rRMS），在諸多方面有特殊優(yōu)勢(shì)，包括對(duì)自下而上的本體感覺(jué)激活、脊髓小回路運(yùn)動(dòng)控制的調(diào)控、遠(yuǎn)端神經(jīng)的功能維護(hù)等，已經(jīng)得到了更多的關(guān)注和推廣應(yīng)用。

1.2 目的

本次專家共識(shí)將通過(guò)既往研究結(jié)果及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)外周磁刺激及其與中樞磁刺激聯(lián)合使用方案進(jìn)行優(yōu)化和規(guī)范，制定適合臨床使用的外周聯(lián)合中樞磁刺激干預(yù)方法和臨床流程。旨在提高外周聯(lián)合中樞磁刺激治療的安全性、有效性和適應(yīng)證，推廣外周聯(lián)合中樞磁刺激康復(fù)治療新技術(shù)，以及為推動(dòng)磁刺激康復(fù)治療技術(shù)深入研究提供參考模式。

02 外周聯(lián)合中樞磁刺激臨床應(yīng)用

2.1 適應(yīng)癥與禁忌癥

2.2 評(píng)估技術(shù)

常見(jiàn)評(píng)估技術(shù)包括康復(fù)評(píng)定量表、誘發(fā)電位和肌電圖、功能性近紅外光譜腦成像技術(shù)等。

2.3 參數(shù)推薦

03 設(shè)備要求和規(guī)范操作

3.1 外周聯(lián)合中樞刺激技術(shù)環(huán)境與設(shè)備要求

外周聯(lián)合中樞磁刺激分為兩種模式：非配對(duì)聯(lián)合和配對(duì)聯(lián)合（PAS，電-磁或磁-磁）。

非配對(duì)聯(lián)合刺激是通過(guò)先激活感覺(jué)傳導(dǎo)（rPMS/rRMS），再激活運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)（rTMS），從而先后激活整個(gè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)環(huán)路。非配對(duì)單靶轉(zhuǎn)換模式在常規(guī)rTMS設(shè)備上即可進(jìn)行。

配對(duì)聯(lián)合刺激需要雙排聯(lián)動(dòng)磁刺激和專業(yè)肌電圖設(shè)備。在PAS模式中，需要測(cè)量體感誘發(fā)電位潛伏期作為外周和中樞刺激的刺激間隔（也可以使用感覺(jué)皮層20ms，運(yùn)動(dòng)皮層25ms的目前公認(rèn)間隔時(shí)間）。

3.2 操作規(guī)范

3.3 安全性及注意事項(xiàng)

rPMS作為一種康復(fù)治療手段，其非侵入性、無(wú)痛的實(shí)施方式，使得其在應(yīng)用的安全性方面有較好的保障。目前外周與中樞的磁電、磁磁聯(lián)合刺激均未報(bào)道類似常規(guī)磁刺激特殊的不良反應(yīng)，故rPMS及其聯(lián)合TMS應(yīng)用在安全性上與常規(guī)磁刺激并無(wú)顯著不同。

對(duì)于神經(jīng)根刺激，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)過(guò)高的啟動(dòng)刺激頻率和強(qiáng)度干預(yù)神經(jīng)根時(shí)會(huì)引發(fā)患者的短暫疼痛，但一般30min后疼痛即可消失。不建議第1次對(duì)神經(jīng)根施加高頻率和高強(qiáng)度刺激，這與通過(guò)局部肌肉興奮性評(píng)估遠(yuǎn)隔刺激效果的路徑具有同步考慮的價(jià)值建議參數(shù)逐步增大，并詢問(wèn)患者感受，在患者能夠耐受的情況下逐步達(dá)到目標(biāo)強(qiáng)度。

04 小結(jié)與展望

rPMS對(duì)早期、重癥、痙攣期的腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙患者中具有重要作用，可通過(guò)遠(yuǎn)隔策略啟動(dòng)神經(jīng)環(huán)路的調(diào)控和功能重塑。rPMS還可以直接激活脊髓小回路和下游的神經(jīng)通路，維持肌張力和脊髓至肌肉的興奮性。

rPMS作為新型神經(jīng)調(diào)控模式，其發(fā)揮療效的確切機(jī)制仍有待研究。作為rTMS衍生技術(shù)，目前尚無(wú)循證證據(jù)確認(rèn)rPMS高低頻差異與特定癥狀療效的因果關(guān)系（如痙攣狀態(tài)的高頻或低頻選擇）。在此基礎(chǔ)上，外周聯(lián)合中樞磁刺激可以實(shí)現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)全環(huán)路興奮激活，對(duì)經(jīng)典的rTMS技術(shù)實(shí)現(xiàn)了協(xié)同與補(bǔ)償?shù)碾p層價(jià)值。此外，患者對(duì)rPMS具有較好的耐受性，部分感覺(jué)rTMS刺激引起頭皮痛患者可以進(jìn)行rPMS治療。

神經(jīng)環(huán)路調(diào)控中的遠(yuǎn)隔rPMS外周模式，推薦更大范圍和精準(zhǔn)協(xié)同的感覺(jué)上傳激活，由此工作組創(chuàng)新性地通過(guò)脊旁神經(jīng)根刺激，發(fā)揮了更精準(zhǔn)靶標(biāo)和協(xié)同增強(qiáng)的調(diào)控作用，為神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的臨床應(yīng)用，特別對(duì)脊髓損傷、周?chē)窠?jīng)損傷、急重癥早期康復(fù)等提供了更適宜的技術(shù)手段。

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