8月4日晚上20點，由中華醫學會精神醫學分會精神康復協助組、廣東省醫學會精神醫學分會物理治療學組和廣東省醫師協會精神科醫師分會康復與物理治療專業組主辦的“2022年精神病學臨床診療新技術講壇-無創腦神經調控”第10期講座在腦客中國直播平臺舉辦。

本期講座非常榮幸地邀請到了上海市精神衛生中心主任醫師王繼軍進行主持以及杭州市第七人民醫院主任醫師鄧偉進行報告。報告的題目是：重復經顱磁刺激在治療神經病理性疼痛的臨床啟示。以下為鄧偉主任醫師直播節選：

直播節選（2022.8.4）

1.神經性病理疼痛

臨床上要定義疼痛，對于神經科學和臨床醫學都是一大挑戰——有組織損傷就會帶來疼痛，但在臨床中也會有許多特例，例如中風者意識未恢復，以及一些癡傻患者和低齡兒童受到傷害后也會有傷害性感受，但反應較遲鈍。疼痛以往的評估技術可能會嚴重低估疼痛本身——通過主觀報告和臨床評估對疼痛進行評估，標記物通常是生理反應及自主神經的變化，都是來自外在的評估。新的認識認為，對于疼痛的評估還要考慮到腦的認知機制。神經病理性疼痛的特點是神經損傷后的異常再生導致神經元興奮性異常，增加了對各種刺激的敏感性，比一般疼痛更厲害，年發病率為0.82%。

神經病理性疼痛的定義為由神經系統原發損害或功能障礙所引起或導致的疼痛，與外周和中樞系統都有關。包括感覺異常和非痛性刺激引起的痛覺超敏。

傳統的治療以藥物治療為主。但神經性疼痛對藥物的反應較差，最多有四線用藥，且只有30%-40%的患者對藥物治療效果滿意。神經病理性疼痛多數為慢性疼痛，而慢性疼痛和急性疼痛的機制不完全一致。急性疼痛往往是神經可塑性功能性的變化，而慢性疼痛往往既有神經可塑性功能性變化又伴有結構性變化。因此特異性更強的、無藥物副作用的神經調控技術可能是一種更有效的治療手段。

疼痛中樞的定位：用的最多的是初級運動皮層M1區，也是通常測定運動閾值的區域。這個區域整合了很多的皮層信息，還參與了許多精準活動。背外側前額葉被認為參與和注意力、工作記憶和反應抑制有關的高階認知功能和信息加工，涉及到自上而下的維持和調節。對左背外側前額葉進行刺激既可產生抗抑郁，也可增強對疼痛的耐受性。前扣帶皮層被認為是參與處理疼痛情感成分的關鍵腦區，對疼痛產生厭惡、回避的區域。但由于位于較深的部位，難以刺激到。

2.經顱磁刺激

經顱磁是一種比較安全的神經調控的方法，既可使我們大腦興奮也可以使我們的大腦受抑制。其作用機制簡單來說，就是將電變成磁，交變磁場穿過顱骨作用于大腦皮層，在皮層表面產生屬于亞驚厥刺激的電流，進一步產生動作電位，改變腦內代謝和神經活動。由于經顱磁運動誘發電位屬于亞驚厥刺激，更近一步的話易導致癲癇，因此在刺激前需要做閾值測定——可以刺激M1區觀察對側拇指運動，也可以進行肌電檢測。

經顱磁的優點有無創、安全、副作用小、起效快和療效明確。其中起效快對于臨床應用價值很大。此外，經顱磁改變神經可塑性的效果比藥物治療更明確。

由于磁場可以沿著皮膚往下傳導，心臟起搏器也是需要特別注意的禁忌癥之一。

我們通常講的精準化精神病學：第一，個體化的藥物治療；第二，精準化的心理治療，尤其是有循證依據的心理治療——把人分為不同類型給予不同的心理治療方式。此外，我們還需要精準化的神經調控，包括空間精準化即精準的刺激定位，時間精準化以及內容精準化。

治療部位的研究：使用5Hz單組rTMS治療20例難治性神經病理性疼痛患者，比較M1區、中央后回(S1)、運動前區、輔助運動區這四個刺激靶點的治療效果。結果顯示，刺激M1區組的10例患者獲得了持續3個小時的顯著疼痛緩解。

治療頻率的研究：對18例各種病因的難治性神經病理性疼痛患者給予單組rTMS治療，刺激靶點為M1區，比較了10Hz、0.5Hz和假刺激的鎮痛效果，結果只有10Hz的刺激產生了顯著的鎮痛效果。

經顱磁應用的推薦指南里神經性疼痛位于抑郁癥之前，均為A類推薦，建議方案中刺激部位為M1區。神經性疼痛相關研究的meta分析中刺激部位也多用M1區，頻率多為10Hz高頻刺激。

3.應用

脊髓損傷后中樞性疼痛（SCI)：這是最難治療的疼痛類型，藥物和介入治療療效均不佳。同樣地，與其他神經性病理疼痛相比，rTMS對SCI疼痛無效。

纖維肌痛(FM)：這是一種慢性的，廣泛性的疼痛障礙，常伴有僵硬、疲勞，以及一些認知損傷。研究表明，左側M1區的高頻rTMS對生活質量更有效，左側背外側前額葉的高頻rTMS對疼痛更有效。

TMS循證指南中對于疼痛的對側初級運動皮質(M1)進行高頻刺激，有明確的鎮痛效果，且更長的療程和連續性治療更有利于鎮痛效果。

同類患者對同種刺激的治療反應個體變異性較大。研究發現這種變異可能和多巴胺D2受體基因型(957C>T)的變異有關，rTMS只對957TT基因型的患者具有鎮痛效應。以往基因組學只用于精準藥物治療，如今發現對于TMS治療疼痛也具有一定指導價值?；驒z測可能成為指導臨床選擇rTMS治療人群的標準，也可能用來評估神經病理性疼痛患者的預后。

目前重復經顱磁刺激在治療神經病理性疼痛存在的問題主要是應用較少，靶點和參數的選擇經驗方案較少，多數實驗設計缺少隨機和盲法評價。需要聚焦的問題是：1.不同類型的神經病理性疼痛是否需要特異的刺激靶點。2.聯合不同刺激靶點或聯合不同刺激模式的治療是否會增強鎮痛效應。3.外周和中樞的聯合刺激以及新型鎮痛手段的合用是否能起療效。

在此也呼吁更多的多中心隨機雙盲的大樣本證據可以在中國提出。此外，對于前扣帶皮層的刺激如何實現，其療效能否與刺激M1區起到疊加效應，也是需要我們探索的。

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