8月18日晚上20點，由中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會精神康復(fù)協(xié)助組、廣東省醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會物理治療學(xué)組和廣東省醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會康復(fù)與物理治療專業(yè)組主辦的“2022年精神病學(xué)臨床診療新技術(shù)講壇-無創(chuàng)腦神經(jīng)調(diào)控”第12期講座在腦客中國直播平臺舉辦。

本期講座非常榮幸地邀請到深圳市精神衛(wèi)生中心主任，深圳市康寧醫(yī)院院長劉鐵榜教授進行報告。報告的題目是：雙相情感障礙的無創(chuàng)性神經(jīng)調(diào)控療法應(yīng)用進展。以下為劉鐵榜教授直播節(jié)選：

直播節(jié)選（2022.8.18）

1.雙相障礙簡介

雙相障礙是所謂的“天才病”，一些研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)新性的基因和雙相障礙的基因有很大程度的相似性，甚至有的研究說有60%的相似性。雙相障礙在社會一些高層人士中容易存在，如貝多芬、瑪麗蓮·夢露、丘吉爾等這些名人都是雙相障礙患者。

據(jù)世衛(wèi)組織統(tǒng)計，全球雙相障礙的患病率為1-2%，美國為2.3%左右，中國不到1%，大概為0.4%-0.6%左右。在歐洲，一些調(diào)查顯示高達5%。雙相障礙在精神病學(xué)界是最受重視的一種障礙，主要原因為其患病率高，且其自殺風(fēng)險高，其自殺風(fēng)險超過了抑郁癥。據(jù)國外研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙（Bipolar disorder,BD）患者自殺風(fēng)險是普通人群的10倍。在雙相障礙患者中有25%-50%的人曾有過自殺行為，11%-19%自殺身亡。一些研究顯示，雙相伴混合特征最容易導(dǎo)致自殺行為的發(fā)生。

所謂雙相障礙，即有兩個相，躁狂相和抑郁相。躁狂相時，患者表現(xiàn)為心境高漲、思維奔逸、精神運動性興奮，抑郁相時，患者表現(xiàn)為抑郁心境、思維遲緩、言語動作減少。

雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)，但也可以以混合方式存在，即在同一時間段，患者既有躁狂癥狀，又有抑郁癥狀，即現(xiàn)在講的伴混合特征，這樣的病人比例非常高。每次發(fā)作癥狀往往持續(xù)相當(dāng)時間，如躁狂發(fā)作診斷要求持續(xù)1周以上，抑郁發(fā)作診斷要求持續(xù)2周以上，輕躁狂發(fā)作過去要求一周以上，現(xiàn)在要求3-4天以上。雙相障礙對患者的日常生活及社會功能等會產(chǎn)生不良影響。

雙相障礙過去主要依靠藥物進行治療，但是藥物治療往往起效較慢，且使用不合適，尤其是抗抑郁劑使用不合適，可能誘發(fā)輕躁狂或躁狂發(fā)作，或使循環(huán)頻率增加，或促進快速循環(huán)發(fā)作而使治療更加困難。因此，雙相障礙抑郁發(fā)作時應(yīng)慎用抗抑郁劑。

在治療雙相障礙時，要遵循個體化治療、綜合治療、長期治療等原則。在個體化治療時，要考慮患者性別、年齡、主要癥狀、軀體情況、是否合并使用藥物、首發(fā)或復(fù)發(fā)、既往治療史等多方面因素。綜合治療時，應(yīng)采取藥物治療、物理治療、心理治療等措施的綜合運用。另外，由于該疾病的很多患者幾乎終身以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，所以應(yīng)該長期治療。此外，在治療時，要安全優(yōu)先，因為雙相躁狂時有攻擊破壞性，雙相抑郁時有自殺，所以需要確保安全。同時，雙相障礙治療時要基于評估，經(jīng)常對患者的情況進行動態(tài)評估，而且要關(guān)注患者的依從性。

物理治療在雙相障礙中具有很重要的地位，如改良的電抽搐（MECT）治療，可以用于急性嚴(yán)重躁狂發(fā)作、伴有嚴(yán)重消極或木僵癥狀的雙相抑郁發(fā)作或難治性雙相障礙。對于輕中度的雙相抑郁發(fā)作，可以考慮重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）治療。這兩種治療的機制有所差異。經(jīng)顱磁刺激主要是在顱外放置一個磁刺激器，引起顱內(nèi)大腦局部皮層興奮性水平發(fā)生改變，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，使患者的精神癥狀得到控制。經(jīng)常使用的有低頻治療（≤1Hz）和高頻治療（≥5Hz），每次治療20-30分鐘，每天治療1次。經(jīng)顱直流電刺激是采用低強度的微量的電流來刺激大腦，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性。每次治療20分鐘，每天治療1次。

2.經(jīng)顱磁刺激（rTMS）

經(jīng)顱磁刺激在治療雙相障礙時，最常刺激的部位為左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層，該部位與認(rèn)知和情緒有很大的關(guān)系。而雙相障礙主要是認(rèn)知和情緒受到一定的影響。rTMS可以延長神經(jīng)元的去極化，可以增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，也可以改變大腦皮層的興奮性，且長期治療后可以增強突觸的可塑性。

3.經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）

經(jīng)顱直流電刺激是一種非侵入性的，利用恒定、低強度直流電（1-2mA）調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動的技術(shù)。tDCS由兩個電極輸出，影響靜息膜電位，為閾下刺激。一個為陽極，提升皮質(zhì)興奮性，一個為陰極，降低皮質(zhì)興奮性。

Brunoni等開展的研究中，招募了14名患有雙相情感障礙的患者，采用tDCS刺激背外側(cè)前額葉區(qū)域，陽極放置于左側(cè)，陰極放置于右側(cè)，持續(xù)治療5天，每天2次，每次20分鐘。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5次tDCS治療后，患者的抑郁癥狀有所減輕，并且在一周和一個月內(nèi)持續(xù)有效，所有患者耐受性良好，無不良反應(yīng)。初步研究表明，tDCS對雙相情感障礙患者是一種有前途的治療方法。

4.潛在發(fā)展方向

未來，可以將rTMS與EEG聯(lián)合使用，實時測量rTMS刺激部位和刺激傳導(dǎo)，了解刺激效果，監(jiān)測癲癇樣波和刺激擴散。

也可以將rTMS與MRI聯(lián)合使用，這樣可以實時測量rTMS刺激部位和刺激傳導(dǎo)，了解rTMS不同刺激條件對大腦不同區(qū)域功能的影響。也可以進一步了解皮層與深部腦區(qū)的功能聯(lián)接。

也可以將rTMS與PET聯(lián)合使用，用PET檢測rTMS的刺激部位和深部活動。也可以發(fā)現(xiàn)一些被標(biāo)記的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)的變化。

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