7月28日晚上20點，由中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會精神康復(fù)協(xié)助組、廣東省醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會物理治療學(xué)組和廣東省醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會康復(fù)與物理治療專業(yè)組主辦的“2022年精神病學(xué)臨床診療新技術(shù)講壇-無創(chuàng)腦神經(jīng)調(diào)控”第9期講座在腦客中國直播平臺舉辦。

本期講座非常榮幸地邀請到華東師范大學(xué)人類學(xué)研究所李達博士進行報告。報告的主題是：經(jīng)顱磁診療技術(shù)在精準(zhǔn)神經(jīng)調(diào)控中的臨床應(yīng)用。以下為李達博士直播節(jié)選：

1.何為TMS之精準(zhǔn)

一是能量準(zhǔn)。這個能量包括給到大腦的能量和設(shè)備真正給出的能量。相當(dāng)于一個是給的藥的劑量，一個是藥物濃度水平。

二是位置準(zhǔn)。與藥物作用學(xué)相似，經(jīng)顱磁也需要作用靶點。它的作用靶點是大腦，但有時不是一個區(qū)域，而是一個環(huán)路的節(jié)點，甚至是一個環(huán)路的多個位點。

三是操作準(zhǔn)。經(jīng)顱磁的操作和治療過程直接決定了療效。建議用精準(zhǔn)用藥的邏輯去理解經(jīng)顱磁的精準(zhǔn)治療。

2.影響精準(zhǔn)的因素

物理治療的能量和作用于大腦的能量是兩個概念。儀器輸出一個能量不代表這個能量完全到達了大腦產(chǎn)生效益。我們需要捕獲的實際是我們的治療設(shè)備真正刺激大腦的能量。我們在經(jīng)顱磁治療中通過測定閾值來解決這個問題。閾值測定一般是經(jīng)顱磁對側(cè)刺激拇指外展肌或食指對應(yīng)的運動區(qū)。刺激之后可誘發(fā)一個TMS脈沖，當(dāng)每刺激十次有五次誘發(fā)電位超過50μv時，我們界定為一個閾值能量。我們認(rèn)為這個能量是剛好能夠刺激大腦皮層的。由于每個人皮層厚度不一樣，皮層感受性不一樣，導(dǎo)致給予一個相同物理參數(shù)的能量時，他們的生物效應(yīng)能量不一定相當(dāng)。我們要根據(jù)生物效應(yīng)能量來滴定物理治療能量。所有精準(zhǔn)治療的前提是能量準(zhǔn)確，這需要使用配套肌電圖測準(zhǔn)。

臨床中大部分情況是藥物和經(jīng)顱磁聯(lián)合治療。基礎(chǔ)藥物可以直接影響皮層興奮性，進一步影響經(jīng)顱磁治療的能量。當(dāng)藥物作用于電壓門控通道時，會影響皮層興奮性，我們用同一個能量刺激運動區(qū)時，它的誘發(fā)運動電位水平會發(fā)生改變，這就需要我們重新測定閾值。在整個經(jīng)顱磁治療過程中若發(fā)生了藥物品類、劑量變更，我們都有必要作閾值調(diào)整以確保能量準(zhǔn)確。

臨床中常用的線圈主要有三種：8字形線圈，圓形線圈和深部線圈。8字形線圈可以聚焦更準(zhǔn)的范圍，圓形線圈可以覆蓋更多的范圍，需要根據(jù)具體臨床需求進行選擇。深和準(zhǔn)僅靠經(jīng)顱磁是無法同時實現(xiàn)的。深部線圈可以刺激到更深的區(qū)域如ACC，但聚焦性能不如8字形和圓形線圈，無法保證其精準(zhǔn)度。

線圈的擺放決定了能量真正波及范圍的大小。臨床中所刺激的腦區(qū)和線圈的擺放關(guān)系密切。在沒有導(dǎo)航技術(shù)之前，我們的精準(zhǔn)治療其實是基于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗來實現(xiàn)的。

3.精準(zhǔn)治療之需求

在沒有腦影像成像前，多使用腦電帽，帽上標(biāo)定的電極點對應(yīng)了皮層下的位置。這種傳統(tǒng)方式雖使用廣泛，但是實際上還存在一定誤差。帽子的佩戴方式、尺寸，頭顱大小的個體差異等，導(dǎo)致的誤差可達2cm以上。

4.何為精準(zhǔn)之療法

基于T1像的解剖像導(dǎo)航：在掃描完腦部磁共振后，與頭殼匹配，進行腦部圖像重建。并且利用近紅外成像攝像頭捕獲頭殼位置，同時在線圈上進行光學(xué)標(biāo)記。

基于fMRI導(dǎo)航的TMS精準(zhǔn)治療：導(dǎo)航結(jié)構(gòu)像重建對設(shè)備磁場強度要求較低，磁場強度較小的情況下可以通過調(diào)整掃描參數(shù)完成重建。但功能像強烈建議磁場強度為3T。

北師大朱朝喆教授研發(fā)的導(dǎo)航定位系統(tǒng)：可以實現(xiàn)在無T1像或基于近紅外成像的情況下的靶點精準(zhǔn)定位。基于頭外標(biāo)記法的導(dǎo)航定位，相當(dāng)于把皮層拓?fù)涞筋^皮上，既可以手動測量，也可以基于軟件測量。比傳統(tǒng)導(dǎo)航相比，定位時間更快，便利性更好。

5.精準(zhǔn)治療之可能

PTSD：患者的皮層興奮性（閾值）在雙側(cè)半球存在差異。具體表現(xiàn)為皮層興奮性大幅降低及皮層興奮偏側(cè)化明顯。而在正常對照組中無上述情況，由此可見，這種閾值差異可以作為PTSD診斷評估的參考依據(jù)。因此我們鼓勵測定雙側(cè)閾值。由于PTSD不同癥狀群刺激的靶點不同，在刺激不同腦區(qū)時使用不同的閾值，有助于精準(zhǔn)治療。

Suicide：將抑郁伴自殺及抑郁不伴自殺的左背外側(cè)額葉激活差異顯著的點坐標(biāo)，配準(zhǔn)到MRI中。飽和劑量（上午3000脈沖，下午3000脈沖），高頻(10Hz)，90%MT，刺激配準(zhǔn)位點，結(jié)果表明抑郁癥狀得到顯著改善。

睡眠障礙：以最典型的失眠為例，一般刺激患者的頂葉。這是因為沿中線區(qū)域從前自后分別進行rTMS刺激，發(fā)現(xiàn)刺激頂葉時誘發(fā)最大的慢電位反應(yīng)。隨著研究的增加，發(fā)現(xiàn)合并抑郁、焦慮的失眠或者嗜睡等睡眠障礙，刺激的位點往往不同，需要導(dǎo)航技術(shù)實現(xiàn)更精確的定位。

其他臨床應(yīng)用場景：常規(guī)的經(jīng)顱磁只能刺激到皮層，無法刺激到皮層下。而大腦皮層與皮層下腦區(qū)廣泛聯(lián)系，這種聯(lián)系，一是基于神經(jīng)生理解剖，二是基于功能網(wǎng)絡(luò)連接。疾病的治療區(qū)域在皮層下，而功能損傷的區(qū)域呈現(xiàn)在皮層上的，有比如帕金森、腦卒中。基于功能連接異常的皮層區(qū)域，我們可以找一個方向去干預(yù)。看與正常人或用藥后相比，激活增加了還是減少了。如果激活增加，我們就通過低頻抑制它，反之，就利用高頻增強它。基于腦影像成像技術(shù)，指導(dǎo)經(jīng)顱磁開發(fā)新的臨床治療，是目前導(dǎo)航定位系統(tǒng)的主要任務(wù)。

術(shù)前導(dǎo)航定位優(yōu)化康復(fù)結(jié)局的應(yīng)用：當(dāng)腫瘤波及到運動區(qū)，想在開顱手術(shù)前進行功能定位，勘察其受損程度，以及它被擠壓后的變形程度時，可在術(shù)前基于導(dǎo)航做個體化的探測，對功能正常或受損的區(qū)域進行標(biāo)記。這對指導(dǎo)術(shù)后也很重要，可以優(yōu)化康復(fù)結(jié)局，進行患部切除時，以最小的代價犧牲最少的健康腦區(qū)。