6月16日晚上20點(diǎn)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)精神康復(fù)協(xié)助組、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)物理治療學(xué)組和廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)康復(fù)與物理治療專業(yè)組主辦的“2022年精神病學(xué)臨床診療新技術(shù)講壇-無創(chuàng)腦神經(jīng)調(diào)控”第3期講座在腦客中國直播平臺(tái)舉辦。

直播節(jié)選（2022.6.16）

本期講座非常榮幸地邀請到上海市精神衛(wèi)生中心張?zhí)旌杲淌谶M(jìn)行報(bào)告。報(bào)告的題目是：經(jīng)顱磁刺激治療在特殊人群中的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展。以下為張?zhí)旌杲淌谥辈ス?jié)選：

目前臨床上針對(duì)抑郁癥的治療主要有抗抑郁藥、電休克療法（ECT）、改良電休克療法（MECT）、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）等。

相比之下，雖然抗抑郁藥仍舊是目前臨床上的首選方法，但其對(duì)于患者的有效率只有50%左右，并且可能對(duì)患者造成較為明顯的副作用。而ECT/MECT療法更適合伴有嚴(yán)重消極的重度抑郁癥患者，如住院患者。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(TMS)是目前抗抑郁臨床應(yīng)用一種有效手段，對(duì)于抗抑郁藥無效，但病情嚴(yán)重程度還未達(dá)到住院程度的患者，TMS對(duì)于該區(qū)間群體的治療是安全有效有保障的。

2008年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)TMS用于難治性抑郁癥的治療，隨著臨床應(yīng)用的發(fā)展，更多的臨床研究證實(shí)TMS對(duì)于急性期抑郁癥患者的病情緩解也有顯著作用。

TMS發(fā)展歷程中，循證依據(jù)的累積和日益增多的臨床有效案例是推動(dòng)TMS治療抑郁癥的重要?jiǎng)恿ΑＦ渲校小八钠蔽恼戮哂写硇缘卣f明了TMS技術(shù)與應(yīng)用的進(jìn)展。

1.10HZ vs iTBS療效比較——Lancet

2008年，國際頂級(jí)期刊《柳葉刀》雜志報(bào)道了一篇關(guān)于TMS與iTBS治療抑郁癥療效比較的文章。

這篇文章采用了巧妙的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。我們知道，背外側(cè)前額葉的10Hz高頻rTMS刺激是TMS治療抑郁癥的常見范式，治療時(shí)長需要37.5min。治療時(shí)長的限制，在臨床上降低了患者的治療效率。而iTBS模式的單次治療時(shí)長，可以縮短至3min 9s。但兩種治療范式的臨床效果是否相同是未知的。此文章的出發(fā)點(diǎn)是：比較iTBS和10HzrTMS兩種刺激模式針對(duì)抑郁癥的治療效果，以指導(dǎo)臨床上是否可以采用iTBS替代rTMS模式，從而加快治療效率。

結(jié)果表明，使用iTBS模式治療抑郁患者四周后，患者病情緩解率達(dá)到了32%，有效率達(dá)到了49%，相較于10Hz rTMS治療組，無明顯療效差異。STAR★D的一項(xiàng)研究表明通過換藥或增效治療后只有14.3%的有效率來說，TMS治療已經(jīng)取得明顯進(jìn)步了。

此研究排除了青少年、中老年和具有自殺企圖的特殊患者群體，而針對(duì)這些特殊群體的TMS治療，后續(xù)我將詳細(xì)闡述。

2.TMS療效評(píng)價(jià)——Biological Psychiatry

此篇文章是一篇多中心隨機(jī)對(duì)照雙盲實(shí)驗(yàn)，樣本為對(duì)一種抗抑郁藥無效患者。采用經(jīng)典的真刺激和偽刺激對(duì)照的實(shí)驗(yàn)范式，刺激靶點(diǎn)是背外側(cè)前額葉，采用10Hz高頻刺激。

治療四周后，真刺激組在蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分上與偽刺激組均有顯著差異，真刺激治療的有效率和緩解率更高，表明TMS真刺激療效優(yōu)于偽刺激。

3.退伍軍人抑郁癥——JAMA Psychiatry

2018年發(fā)表于JAMA Psychiatry的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究中，對(duì)164例美國退伍軍人的分組進(jìn)行真?zhèn)蜹MS刺激，刺激靶點(diǎn)為左側(cè)背外側(cè)額前額葉，采用10Hz高頻刺激經(jīng)典范式。結(jié)果表明，無論在TMS治療結(jié)束后以及6個(gè)月后的隨訪，真?zhèn)未碳そM患者治療效果并無顯著差異。

并且研究發(fā)現(xiàn)，無論真?zhèn)未碳そM，TMS干預(yù)不伴有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的抑郁癥患者的緩解率更高。

因此，抑郁狀態(tài)/臨床現(xiàn)象本身存在異質(zhì)性，加上個(gè)體差異，集中體現(xiàn)為TMS療效的不確定性。個(gè)體化、精準(zhǔn)的TMS是抑郁癥治療的必由之路。而生物亞型可能是最佳的過渡方式。

4.抑郁癥生物亞型區(qū)分——Nature Medicine

2017年發(fā)表在Nature Medicine雜志的一篇文章對(duì)1188例抑郁癥患者進(jìn)行了亞型區(qū)分。前面提到，由于個(gè)體化的差異性，采用固定的TMS治療方案可能達(dá)不到期望的治療效果。這篇文章采用典型相關(guān)分析的方式，對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行磁共振功能連接和臨床特征兩個(gè)維度進(jìn)行亞型區(qū)分。研究人員提取出了兩對(duì)典型相關(guān)變量，一對(duì)是焦慮、快感缺失，另外一對(duì)是焦慮和認(rèn)知癥狀。

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